Médecine d'urgence 2000, p. 87-93.
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR
Département d'anesthésie-réanimation et service d'accueil des urgences, CHU Pitié-Salpêtrière, 47, bd de l'hôpital, Paris cedex 13, France
Les traumatismes pénétrants constituent une part importante de la traumatologie et une cause fréquente de décès aux États-Unis [1]. En France, comme dans la plupart des pays européens, les traumatismes pénétrants sont relativement peu fréquents et l'expertise des médecins qui prennent en charge ces patients souvent moindre que celles de leurs confrères nord-américains. Pourtant, l'incidence de ces traumatismes pénétrants augmente dans la plupart des centres d'urgences et il est important de connaître leurs particularités de prise en charge.
L'évaluation initiale de la gravité d'un traumatisme pénétrant est un élément crucial pour son orientation. Malheureusement cette évaluation est souvent plus difficile que pour un traumatisme fermé. Or, de l'orientation préhospitalière vers un centre approprié, ou de la prise en compte de cette gravité à l'accueil du service d'urgence qui fait déclencher une procédure de prise en charge rapide (déchocage, chirurgie), dépend souvent le pronostic de ces patients. De nombreux patients présentant des lésions engageant le pronostic vital à très court terme ont, au moins initialement, un état clinique rassurant. Il convient donc d'adopter une définition très large du caractère grave d'un traumatisme pénétrant et de déclencher volontiers par excès des procédures réservées aux cas les plus graves. Dans cette évaluation de la gravité, plusieurs éléments doivent rentrer en ligne de compte :
- la nature du traumatisme : type d'arme utilisée, notion de balle à haute vitesse. Malheureusement, ces éléments restent souvent méconnus, notamment pour les plaies par arme blanche ;
- la reconstitution du trajet anatomique : bien qu'incertaine, celle-ci permet d'identifier une probabilité de lésion engageant le pronostic vital. C'est le cas des plaies transmédiastinales (un des points d'impact est situé en dedans des lignes médioclaviculaires), a fortiori des plaies de l'aire précordiale, qui s'accompagnent d'une possibilité de plaies du cœur ou des gros vaisseaux, des plaies du pelvis ou de la racine de la cuisse qui sont volontiers d'hémostase difficile ;
- la présence de signes cliniques volontiers peu bruyants mais qui doivent alerter le clinicien sur la gravité des lésions anatomiques : turgescence jugulaire devant une plaie précordiale, signes d'épanchement thoracique, lésion neurologique...
- bien entendu, la présence d'une détresse vitale, ventilatoire ou circulatoire, est un élément essentiel d'appréciation de la gravité, mais ces détresses échappent rarement au médecin hospitalier ou préhospitalier. La détresse neurologique est au second plan dans ces traumatismes thoraco-abdominaux, notamment en raison du mauvais pronostic neurologique des lésions pénétrantes médullaires.
L'évaluation de la gravité devrait permettre de classer un peu artificiellement le patient en trois grandes catégories : in extremis, instable et stable.
Il convient de rappeler quelques règles simples en traumatologie :
- la gravité des lésions ne s'additionne pas mais se multiplie, par potentialisation de leurs conséquences respectives ;
- la sous-estimation de la gravité est un piège mortel ;
- l'oubli de certaines lésions traumatiques peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ;
- le temps perdu ne se rattrape pas ;
- les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines lésions peuvent être contradictoires, rendant important les choix stratégiques.
PATIENT IN EXTREMIS
Il s'agit de patient ayant fait un arrêt cardiocirculatoire en préhospitalier ou arrivant à l'hôpital dans un état hémodynamique catastrophique. Aux États-Unis, il est habituel de considérer que la réanimation d'un arrêt cardiocirculatoire d'origine traumatique survenu en préhospitalier est futile car la survie est nulle [2]. En Europe, et particulièrement en France [3], la survie des arrêts cardiocirculatoires d'origine traumatique est analogue à celle des arrêts cardiocirculatoires non traumatiques, suggérant qu'il convient de les réanimer. En ce qui concerne les traumatismes fermés, notre expérience personnelle nous a montré que seuls survivaient en fait les arrêts cardiocirculatoires d'origines respiratoires (pneumothorax suffocant, traumatismes laryngés) ou neurologiques (lésions médullaires cervicales) et qu'il était illusoire de vouloir récupérer un traumatisme fermé ayant eu un arrêt cardiocirculatoire d'origine hémorragique. En ce qui concerne les traumatismes pénétrants, il semble au contraire licite de les réanimer, quelle que soit la cause de l'arrêt cardiocirculatoire (respiratoire ou hémodynamique), pour peu que la réanimation soit bien conduite, l'enchaînement entre les réanimations préhospitalière et hospitalière sans rupture et la sanction chirurgicale immédiate. La régulation effectuée au niveau du Samu permet de rechercher l'équipe hospitalière apte à prendre en charge ce patient au vu du bilan initial et de prévenir cette équipe de l'arrivée de ce patient. Il est alors possible de préparer à l'avance le matériel et les hommes nécessaires à une prise en charge rapide de ce patient, et d'envisager de l'emmener directement au bloc opératoire sans aucun délai. Le seul examen d'imagerie que l'on peut envisager est une radiographie du thorax pour déceler un épanchement thoracique. Le principe qui guide cette procédure est de pratiquer simultanément la réanimation (remplissage vasculaire, transfusion) et la chirurgie de sauvetage, quitte à faire l'impasse dans un premier temps sur le monitorage (cathétérisme artériel), le bilan biologique, et l'imagerie. Cela suppose une excellente coopération du chirurgien et de l'anesthésiste-réanimateur pour rapidement choisir la voie d'abord qui conditionne la position opératoire et donc, partiellement, les possibilités de réanimation (voies d'abord centrales, cathétérisme artériel, échographie transœsophagienne). Dans ces conditions extrêmes, il s'agit presque toujours d'un décubitus dorsal avec une thoracotomie antéro-latérale gauche pouvant s'étendre au sternum ou être prolongée en laparotomie. Cela permet le massage cardiaque (externe puis interne) et un contrôle rapide de l'aorte. La discussion sur les effets opportuns ou non du remplissage vasculaire dans les traumatismes pénétrants est ici complètement hors sujet. Soulignons toutefois, que la cause de l'arrêt cardiaque n'est pas toujours hémorragique mais parfois ventilatoire (pneumothorax compressif).
PATIENT INSTABLE
Devant un patient instable sur le plan hémodynamique, il est possible d'envisager une prise en charge initiale proche de celle recommandée pour les traumatismes fermés comportant la mise en place, en salle de déchocage, d'un monitorage artériel invasif, de voies d'abord veineuses suffisantes et la réalisation d'un bilan biologique (hémoglobine par Hémocue®, numération, hémostase, groupage), couplé à un bilan d'imagerie rapide comportant une radiographie de thorax et une échographie abdominale. Ces deux examens permettent de décider un drainage thoracique immédiat et d'évaluer l'importance d'un hémopéritoine.
Par rapport aux traumatismes fermés, deux éléments distinguent la prise en charge. Le premier est la priorité de la chirurgie sur la réanimation qui peut être illustrée par la phrase « de toute façon le patient va passer au bloc opératoire rapidement ». Cette priorité de la chirurgie doit être présente à l'esprit de l'anesthésiste-réanimateur pour limiter dans le temps la place prise par l'imagerie et la mise en condition du blessé, en soulignant que, le plus souvent, il n'y a pas de place pour de l'imagerie longue et sophistiquée (tomodensitométrie, bilan radiologique osseux, artériographie). Le deuxième élément concerne l'objectif de réanimation devant un choc hémorragique par traumatisme pénétrant. Devant ce blessé souvent jeune et ayant le plus souvent une lésion hémorragique unique, il est probablement licite de se donner comme objectif le maintien d'un pression de perfusion basse compatible avec la survie du patient (45 à 55 mmHg de pression artérielle moyenne) sans rechercher une normalisation de cette pression qui conduit certainement à une accentuation du débit hémorragique et à une hémodilution potentiellement dangereuse. Bien que critiquable et d'ailleurs très critiquée, l'étude de Bickell et al. [4] doit être prise en considération, d'autant que ces conclusions sont supportées par de nombreuses études expérimentales [5]. La réanimation d'un choc hémorragique par traumatisme pénétrant ne doit donc pas être conduite de la même façon que celle d'un polytraumatisé.
Certaines techniques de sauvetage doivent être maîtrisées par l'anesthésiste-réanimateur. Ainsi l'auto-transfusion d'un hémothorax est une technique simple permettant de disposer d'une quantité importante de sang réchauffé comportant encore des plaquettes [6]. Les progrès réalisés en ce qui concerne le matériel ont permis d'améliorer cette technique.
Enfin, certaines notions anciennes doivent être corrigées. Ainsi, devant un hémothorax dont le drainage était trop abondant, il était conseillé de clamper le drain dans l'espoir de diminuer le débit hémorragique. L'étude expérimentale de Ali et Qi [7] a bien montré que le clampage du drain ne modifiait ni la survie ni le débit hémorragique, mais qu'il s'accompagnait d'une aggravation de l'hématose. Devant un drain thoracique dont le débit est élevé, il convient de décider rapidement la chirurgie d'hémostase, le clampage du drain est inutile voire dangereux, car il peut induire un syndrome de compression endo-thoracique d'autant plus volontiers que le patient est hypovolémique, et il est conseillé d'associer une auto-transfusion en attendant la chirurgie. En revanche, il est logique de ne pas mettre un tel drain thoracique en aspiration ce qui pourrait effectivement aggraver le débit hémorragique.
PATIENT STABLE
Chez le patient stable, il est licite d'effectuer un bilan soigneux à la fois clinique et d'imagerie afin de répondre à la question suivante : une exploration chirurgicale est-elle nécessaire ? De plus en plus, les techniques d'imagerie remplacent l'exploration chirurgicale, en particulier pour les traumatismes thoraciques et pelviens. Toutefois, l'exploration chirurgicale reste le plus souvent nécessaire lorsque le traumatisme pénétrant intéresse la cavité abdominale. Dans les traumatismes pelviens, de nombreuses équipes privilégient la tomodensitométrie en triple contraste (injection de produit de contraste pour la visualisation des vaisseaux, cystographie et administration d'un lavement aux hydrosolubles) [8]. Dans les plaies transmédiastinales, une exploration complète, associant transit œsophagien, fibroscopie bronchique, échographie cardiaque et angiographie, est recommandée [9].
La réalisation de ce bilan lésionnel est souvent longue et expose à des écueils qu'il convient de bien connaître. Le premier est l'aggravation secondaire brutale qui impose une reclassification immédiate du patient et donc, le plus souvent, une sanction chirurgicale immédiate. C'est particulièrement le cas pour les traumatismes thoraciques où devant un drainage thoracique immédiat relativement rassurant, la décision de thoracotomie est retardée alors que les critères de volume drainé ou de débit hémorragique horaire se sont modifiés avec le temps et qu'une décision de thoracotomie devrait être prise. Le deuxième écueil est d'effectuer un examen clinique incomplet, qui méconnaît un orifice de sortie ou un deuxième traumatisme pénétrant (lésion du pelvis, du dos, des aisselles ou de l'aine). Le troisième est de sous-estimer l'importance de la spoliation sanguine chez des patients jeunes, qui maintiennent une hémodynamique apparemment satisfaisante en raison d'une vasoconstriction intense. Certaines toxicomanies (cocaïne) peuvent rendre la présentation hémodynamique extrêmement trompeuse. Enfin, la gestion des patients ayant un traumatisme pénétrant sur une zone frontière (thorax et abdomen, thorax et cou, abdomen et pelvis) est plus difficile car elle nécessite souvent la coopération de plusieurs équipes chirurgicales dont les compétences sont complémentaires.
TRANSPORT DU TRAUMATISÉ
Chaque fois qu'un examen complémentaire s'avère nécessaire, il faut transporter ce traumatisé. Ces transports comportent des risques non négligeables et il convient donc de bien peser le rapport risque/bénéfice de l'examen envisagé, le moment où cet examen peut être effectué de façon optimale, et d'apprécier correctement l'état du traumatisé, notamment ventilatoire et hémodynamique.
Ce transport nécessite la poursuite et la continuité des manœuvres de réanimation et il impose donc le plus souvent l'accompagnement par une partie de l'équipe (médecin, infirmière). Pendant toute la durée du transport et de réalisation de l'examen, le patient est sous la responsabilité de cette équipe [10]. Avant le transport, l'équipe doit donc préparer soigneusement le traumatisé : mise en place d'un ventilateur de transport avec une autonomie d'oxygène suffisante et la possibilité d'une ventilation manuelle, mise en place d'un scope de transport (pression artérielle sanglante, ECG, SpO2), vérification des lignes veineuses et artérielles, provision de produits de remplissage et de médicaments vasoconstricteurs, prévision de l'analgésie, de la sédation et de l'immobilisation, mise en place de valve anti-retour en cas de drainage thoracique. Avant de débuter le transport, il faut s'assurer qu'il n'y aura pas de retard à la réalisation de l'examen (ascenseur prêt et immobilisé, salle de radiographie disponible, véhicule pour le brancardage prêt...).
Au retour du patient d'un examen ou du bloc opératoire, un nouveau bilan clinique et biologique doit être effectué : le médecin vérifie la stabilité cardiovasculaire, ventilatoire et neurologique, l'infirmière vérifie particulièrement les lignes veineuses et artérielles, les drains et redons mis en place, les sondes trachéale, thermique et œsophagienne, les pansements, une nouvelle radiographie thoracique est faite et un nouveau bilan biologique est le plus souvent nécessaire (détermination immédiate de l'hématocrite ou de l'hémoglobine, numération sanguine, hémostase, gazométrie artérielle, ionogramme).
COMPORTEMENT DE L'ÉQUIPE
Les conditions d'urgence parfois extrêmes et la multiplicité des intervenants autour d'un traumatisé peuvent altérer considérablement la qualité et la rapidité de prise en charge de ces patients. Les équipes multidisciplinaires qui prennent en charge de tels patients doivent impérativement réfléchir à l'organisation appropriée qu'il convient de mettre en place pour optimiser cette prise en charge. Les points suivants semblent essentiels, tout en sachant que d'importantes modifications peuvent être rendues nécessaires par les conditions locales.
La répartition des tâches doit être évidente pour l'ensemble de l'équipe (médecins, infirmières, aides-soignants) avant l'arrivée du traumatisé. Un médecin (et un seul) doit assurer le rôle de « leader » et prendre l'ensemble des décisions, coordonnant dans le temps et l'espace les intervenants médicaux multiples (anesthésistes, chirurgiens de diverses spécialités, radiologues). C'est de ce médecin que doivent partir les ordres importants et c'est vers lui que doivent aboutir toutes les informations. La spécialité du médecin responsable (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, médecin) est un élément finalement secondaire, sous réserve qu'il ait une formation suffisante en traumatologie et qu'il maîtrise les techniques de réanimation. C'est ainsi qu'il s'agit plutôt d'un chirurgien aux États-Unis, d'un médecin réanimateur en Belgique, ou d'un anesthésiste-réanimateur en France. Ainsi, en France, du fait des cursus actuels de formation de ces différentes spécialités, l'anesthésiste-réanimateur nous semble le plus apte pour ce rôle. De plus, il peut conduire la réanimation initiale et la réanimation per- et postopératoire et est souvent bien placé pour définir, en arbitre neutre, les priorités d'imagerie et d'intervention entre plusieurs spécialités chirurgicales.
L'accueil d'un traumatisé se fait habituellement dans des structures qui ont d'autres tâches à accomplir (salle de réveil, urgences). Il est donc important que l'ensemble de l'équipe ne se focalise pas sur ce traumatisé, mais qu'une partie au contraire s'occupe des autres patients qui nécessitent soins et surveillance. Le rôle des aides-soignants et agents hospitaliers ne doit pas être négligé, car il peut s'avérer crucial (acheminement d'examens urgents, récupération de radiographies ou de produits sanguins, brancardage...).
Il faut évacuer les spectateurs inutiles (ou leur confier une tâche), car l'agglutination des personnes autour du traumatisé nuit à une vision claire de la situation. Dans ces conditions d'urgence et de stress, il faut éviter les critiques vives (sauf risque vital menaçant) : la prise en charge doit être analysée à froid et l'attitude de chacun critiquée de manière constructive afin de permettre l'amélioration de celle-ci. Cela requiert à l'évidence un personnel spécifiquement formé, permanent et correctement encadré. Les traumatisés ayant la fâcheuse tendance à se présenter à l'hôpital la nuit, l'encadrement médical et paramédical doit être continu, 24 heures sur 24.
RÉFÉRENCES
1 Desjardins G. Les traumatismes pénétrants du thorax. In : Sfar, éd. Conférences d'actualisation. 39e Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 1998. p. 615-23.
2 Ivatury RR. Directed emergency room thoracotomy: a prognostic prerequisite for survival. J Trauma 1991 ; 31 : 1076-81.
3 Gueugniaud PY, Mols P, Freysz M, Goldstein P, Petit P, Carli P, et le Groupe d'étude francophone sur l'adrénaline dans l'arrêt cardiaque (GEFAAC). Quel pronostic pour les arrêts cardiaques extrahospitaliers d'origine traumatique [résumé]. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1058 (R491).
4 Bickell WA, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1105-9.
5 Kowaleuko T, Stern S, Dronen S, Wang X. Improved outcome with hypotensive resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J Trauma 1992 ; 33 : 349-53.
6 Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in the life threatening haemothorax. Chest 1988 ; 93 : 522-6.
7 Ali J, Qi W. Effectiveness of chest tube clamping in massive hemothorax. J Trauma 1995 ; 38 : 59-63.
8 Rouvier B, Lenoir B, Rigal S. Les traumatismes balistiques. In : Sfar, éd. Conférences d'actualisation. 39e Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 1997. p. 703-16.
9 Richardson JD. Thorax. In: Ivatury RR, Cayten CG, eds. The textbook of penetrating trauma. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p. 273-80.
10 Société française d'anesthésie et de réanimation. Recommandations concernant les transferts médicalisés intrahospitaliers. Paris : Sfar ; 1994.