Transfuser: qui, quand, combien ?

Rédaction : Dr H. Gouëzec - Unité de Sécurité Transfusionnelle. CHU Rennes

Des "seuils transfusionnels" ont été définis aux niveaux national et international en particulier pour l'apport de Concentrés de Globules Rouges (CGR) en anesthésie réanimation (1 - 7). Un résumé des conclusions de ces références est proposé.
Les seuils constituent des limites minimales ou maximales. Au dessous de la limite basse, la décision transfusionnelle peut être envisagée, au-dessus de la limite haute, l'abstention thérapeutique est la règle.
La décision transfusionnelle nécessite de définir un objectif à atteindre, pour cela il est nécessaire non seulement d'évaluer les besoins mais aussi la qualité du produit utilisé et l'efficacité attendu du traitement.

1 - Principes :

Tous les auteurs abordant ce sujet rappellent que l'hémoglobinémie ne constitue pas un bon indicateur d'un déficit érythrocytaire absolu. Cette mise au point s'adressant à du personnel qui induit tous les jours des anémies par dilution au moment du remplissage pré-anesthésique, il paraît inutile de la re-préciser.
Quelques principes généraux peuvent être rappelés

2 - Seuils transfusionnels érythrocytaires

3 - Recommandations générales :

- la correction de la volémie est un objectif prioritaire,
- la mauvaise tolérance de l'anémie justifie la décision transfusionnelle,
- toute décision transfusionnelle doit être étayée et notée dans le dossier du patient.

4 - Quantité de CGR à transfuser

La quantité de CGR à transfuser est la quantité minimale nécessaire pour faire disparaître les signes de mauvaise tolérance et/ou faire remonter la concentration d'Hb à un niveau acceptable. La transfusion d'un seul CGR peut suffir !

Plusieurs formules existent
* le nombre de CGR à transfuser (NCG) va dépendre
- de la quantité d'Hb dans les CGR (QHbCG): minimum 40 g pour les CGR déleucocytés, 35 pour les CGR déplasmatisés etcryoconservés,
- du volume sanguin total du patient (VST en ml),
- de la concentration initiale d'Hb (Hbi en g/dl),
- de la concentration finale d'Hb désirée (Hbf en g/dl).

Calcul du VST: "règle des 5 de Gilcher"

* à partir de l'hématocrite (Ht) attendu
Ht attendu immédiat= [Volume globulaire (VG) patient + VG produit] /
[Volume sanguin total (VST)(patient + produit)]
Ht attendu à 24 H= [Idem] / [VST patient]
Volume globulaire = VST x (Ht / 100).

5 - Transfusion de CGR chez l'enfant

Les seuils transfusionnels érythrocytaires définis pour l'adulte sont le plus souvent applicables à l'enfant de plus de 3 mois.
Pour le nouveau-né ou le nourrisson de moins de 3 mois, la décision transfusionnelle doit tenir compte du fait que l'Hb foetale (HbF) a une affinité plus importante pour l'O2 que l'Hb adulte (HbA), déviant vers la gauche la courbe de dissociation de l'O2Hb. La transfusion d'HbA va permettre d'améliorer le relargage tissulaire de l'O2, mais va diminuer l'érythropoïèse spontanée.

L'indication de la transfusion de CGR dépend :
- de l'âge gestationnel,
- de l'âge post natal,
- de la rapidité de survenue de l'anémie (perte brutale > 10% de la masse sanguine),
- de l'existence de signes d'intolérance à l'anémie.

Seuils transfusionnels en néonatologie

6 - Indications particulières

Drépanocytoses homozygotes : pas d'indication transfusionnelle si Hb ? 6 g/dl, en dehors de la grossesse (maintenir une Hb >10 g/dl). Des échanges transfusionnels ponctuels peuvent permettre de diminuer le taux d'hémoglobine S au cours de complications vaso-occlusives ou en préopératoire (objectif : Hb S < 30 %).

Thalassémies homozygotes
Seuil transfusionnel des thalassémies majeures:
- Hb < 10 g/dL chez l'enfant et l'adolescent,
- Hb < 8 - 9 g/dL chez l'adulte.

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1 - Indications " officielles "

Précisées dans un arrêté du journal officiel (3 décembre 1991).
Elles sont regroupées sous 3 rubriques assez proches:
- coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation,
- hémorragies aiguës, avec déficit global des facteurs de coagulation,
- déficits complexes rares en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles.

2) - Indications " complémentaires "

Le PFC peut être indiqué:
- au cours des échanges plasmatiques s'il y a un risque hémorragique, dans le purpura thrombotique thrombocytopénique et le syndrome hémolytique et urémique,
- en néonatologie, dans les déficits en vitamine K et la maladie hémorragique du nouveau-né dans l'attente de l'effet curatif de la vitamine K, dans les déficits congénitaux en anti-thrombine III, Protéines S et C, dans les CIVD et en transfusion massive ( ? 1 masse sanguine en 24 heures) en cas de persistance de l'hémorragie.
Lors d'une coagulopathie constituée cliniquement ou en voie de l'être, alors qu'une hémostase chirurgicale est impossible, il n'est pas recommandable d'attendre les arguments biologiques pour apporter des facteurs de coagulation, d'autant plus que la décongélation demande un certain délai (environ 20 minutes).

3 - Transfusion préventive de plasma

L'apport préventif de PFC est discuté dans les situations à risque hémorragique, comme la transfusion massive.
Les règles restent à définir, elles pourraient se rapprocher de celles adoptées en néonatologie, avec un apport de PFC au-delà de la compensation d'une masse sanguine.
La demande de PFC est particulièrement indiquée si:
- les pertes sont survenues rapidement,
- la chirurgie ou le terrain comporte des risques propres de désordres de l'hémostase (obstétrique, neurochirurgie ...),
- le contrôle chirurgical du saignement est difficile,
- le délai de mise à disposition des PFC n'est pas contrôlé.

4) - Quantité de PFC à transfuser

La quantité de PFC à transfuser est celle qui permet d'arrêter le saignement.

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1 - Principes

Quelques principes généraux peuvent être rappelés
- recherche d'un saignement ou d'un facteur de risque hémorragique *,
- évaluation de la fonction plaquettaire,
- recherche d'un facteur responsable d'un dysfonctionnement ou d'une consommation plaquettaire.
- en postopératoire, en l'absence de saignement ou de facteur de risques,une NP > 40 x 10⁹ /l est suffisante. NB: pour des raisons de typographie, l'indication 10⁹ doit se lire comme 10 puissance 9

* facteurs de risque hémorragique : fièvre, infection, traitement anticoagulant, coagulopathie de consommation, tumeur cérébrale, localisation tumorale endoluminale envahissant la muqueuse, ou cérébro-ménigée.

2) - Seuils transfusionnels plaquettaires pré-opératoires :

3 - Seuils transfusionnels plaquettaires en obstétrique

Au cours du HELLP syndrome et de l'éclampsie, il faut pouvoir disposer de CP rapidement à tout moment. La transfusion prophylactique de CP est discutée. En l'absence de coagulopathie un seuil transfusionnel de 20 x 10⁹ /l peut être proposé.

4 - Transfusion plaquettaire en onco-hématologie de l'adulte

Dans ces pathologies, les seuils transfusionnels ont évolués.
Le taux de plaquettes à atteindre dépend du contexte clinique
- NP > 50 x 10⁹ /l = pas de transfusion,
- NP < 10 x 10⁹ /l = le plus souvent transfusion,
-10 < NP < 50 x 10⁹ /l = selon l'existence de facteurs de risque ou le délai d'apparition de la thrombopénie.

5 - Transfusion plaquettaire en néonatologie

Les seuils transfusionnels rejoignent ceux des définis pour les adultes (le seuil inférieur est de 20 à 30 au lieu de10 x 109 /l)

6 - Quantité de plaquettes à transfuser :

Aucune étude ne permet de définir précisément la quantité de plaquettes à transfuser, l'efficacité de la transfusion va dépendre de l'âge des plaquettes transfusées, du terrain et du nombre de plaquettes contenues dans le CP (figure sur l'étiquette). En dehors de l'enfant ou d'un faible poids , un mélange ou " pool " (en général 6) de CPS (Concentré de Plaquettes Standard) ou un CPA (Concentré de Plaquettes d'Aphérèse) suffit pour assurer une dose thérapeutique efficace,
Des calculs théoriques permettent de l'évaluer approximativement

Évaluation de l'efficacité transfusionnelle plaquettaire :
- clinique : arrêt du saignement
- biologiques:

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Les consensus ou recommandations professionnelles répondent à une demande des praticiens. Ce sont des "aides à la décision, qui définissent ce qui est approprié, ce qui ne l'est pas et les domaines dans lesquels il existe des controverses et/ou des incertitudes " (5). Des experts expriment leur opinion sur un sujet selon l'état actuel des connaissances et un jury est chargé d'établir des conclusions pratiques. Cette démarche n'est pas normative.
Les recommandations peuvent et doivent évoluer. Toutefois, il conviendrait peut être de s'assurer de leur bonne connaissance avant de les critiquer individuellement, au risque de brouiller l'essentiel du message.
Les recommandations concernant la thérapeutique transfusionnelle constituent des références que tout prescripteur doit connaître. Elles laissent heureusement une grande part au jugement clinique et à la décision individuelle du médecin.

Références :