Propositions pour la décision de traitement par Protéine C activée (PCA) dans le choc septique

Rédaction : Ch. Santré (d'après la communication de P.F. Laterre ESICM 2003).

En fonction de la pathologie à l'origine du choc septique et des défaillances viscérales, dans le respect des indications et des contre-indications de l'AMM Européenne, les propositions complémentaires suivantes peuvent être utiles dans la décision de débuter un traitement :

Indications immédiates
H0 - H3
Purpura fulminans
Choc toxinique streptococcique ou staphylococcique (TSS)
Cellulite ou gangrène *
Pneumopathies aiguës communautaires avec choc (S. pneumoniae +++)
Méningites avec défaillances viscérales

* Après la chirurgie
Indications différées (évaluation de 3 à 18 heures **)
H3 - H6
Pneumopathies aiguës communautaires,
Infections avec défaillance multiviscérale.
H6 - H18
Péritonites, abcès,
Pyélonéphrites avec obstacle sur la voie urinaire,
Cholécystites,
Infections liées aux cathéters, pneumopathies nosocomiales.

** Dans les situations impliquant un acte chirurgical ou drainage percutané, la PCA sera prescrite à l'issue d'une phase d'évaluation en cas de non amélioration ou d'aggravation
Situations nécessitant une évaluation bénéfice/risque
 
Choc septique compliquant un polytraumatisme,
Pancréatites infectées,
Thrombopénies sévères (<30 000/mm3),
Chirurgie à risque hémorragique.

L'efficacité de la protéine C activée a été démontrée dans l'étude PROWESS chez des patients présentant des défaillances multiviscérales évoluant depuis moins de 24 heures.

En cas de prise en charge en hémofiltration continue, la PCA n'est pas épurée (PM 55 kD) et ne nécessite pas de modification de la posologie. La demi-vie n'est pas modifiée en cas d'insuffisance rénale. L'anticoagulation du circuit extra-corporel parait être assurée de façon efficace par le traitement, ne justifiant pas l'adjonction d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire.

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Références :

Practical implications for early Xigris® use. P-F. Laterre 16hh Annual Congress of ESICM. Amterdam 2003.
Treatment with recombinant human activated protein C obviates additional anticoagulation during continuous venovenous hemofiltration in patients with severe sepsis. AC de Pont, et al. Intensive Care Med. 2003 29:1205.