INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS (ILC)

Prévention et traitement

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Rédaction : Ch. Santré, février 2002
Mise à jour : juillet 2003

Sommaire

Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic
Facteurs de risque
Prévention
Traitement

Références bibliographiques
Articles de référence (consensus, articles de revue)
Bibliographie sur le diagnostic et le traitement des ILC (mise à jour 2001)

 

Épidémiologie

Les ILC représentent de 18 à 25 % des infections nosocomiales, avec une morbidité et une mortalité accrue. Le surcoût attribuable à une bactériémie sur cathéter est estimé à 10 670 (70 000 FF) en France.
L'incidence doit être idéalement exprimée par rapport au nombre de jours de cathétérisme. Les chiffres rapportés dans la littérature varie de 1,3 % à 3,3 % pour les cathéters périphériques et les cathéters veineux centraux (Raad 1998).
La mortalité attribuable à une bactériémie sur cathéter est très variable, mais pourrait atteindre 60 % en cas d'infection à P. aeruginosa ou Candida et serait de l'ordre de 8 à 10 % pour S. aureus.
L'étude "SENIC Project" avait montré que l'application correcte des mesures de prévention permettait de réduire le nombre d'ILC de 32 %. (Haley 1987)
Environ 70 % des cathéters retirés pour suspicion d'ILC le sont à tord (limite des techniques de diagnostic microbiologique cathéter en place).
Les micro-organismes le plus fréquemment isolés sont : les staphylocoques à coagulase négative (SCN), S. aureus, Enterococcus sp,  Pseudomonas aeruginosa, Candida sp, entérobactéries du groupe KES, Stenotrophomonas maltophilia, , Acinetobacter sp (schémas d'après H. Richet & NNIS Study)
D'autres micro-organismes sont rarement en cause : Burkholderia cepacia, Agrobacterium sp, Corynebacterium sp (JK-1), Flavobacterium sp, O. anthropi, T. beigelii, M. furfur.

 

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Micro-organismes associés aux infections liées aux cathéters (d'après H. Richet Réanimation Urgences 1994) Micro-organismes associés aux infections liées aux cathéters (d'après RP Wenzel)

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Physiopathologie (schéma)

Contamination extra-luminale : représente la principale voie de contamination et la plus précoce. Elle peut être initiale (lors de la pose) ou secondaire, par migration des micro-organismes le long du trajet sous-cutané du cathéter.
Contamination endo-luminale : Elle est plus tardive, devenant prédominante au-delà de la première semaine et plus les cathétérismes prolongés. Elle est favorisée par les manipulations sur les lignes, les branchements ou les injections. Elle permet de comprendre que la tunnellisation ne diminue pas le taux d'ILC le plus souvent en réanimation, à l'exception du site jugulaire interne (Timsit 1996).
La colonisation de la portion intra-vasculaire du cathéter à partir d'un foyer infectieux à distance : serait responsable d'environ 15 % des ILC. Elle serait favorisée par la présence de thrombus au niveau du cathéter.
Processus de colonisation du cathéter : 
Adhérence initiale : en rapport avec des phénomènes électrostatiques non spécifiques et surtout à l'hydrophobicité commune à la plupart des bactéries, à l'exception de E. coli.
Formation du biofilm (slime ou glycocalyx) : certaines adhésines et récepteurs spécifiques de la paroi bactérienne (fibronectine

 

Physiopathologie de la contamination des cathéters

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Diagnostic

 Diagnostic clinique

Les critères cliniques sont peu sensibles et peu spécifiques pour permettre un diagnostic d'ILC.

Infection
Colonisation du cathéter Croissance significative par méthode quantitative ou semi-quantitative de l'extrémité du cathéter, du segment sous-cutané ou du pavillon.
Phlébite Induration ou érythème, chaleur locale, et douleur ou 
Infection du point d'insertion
Microbiologique Écoulement purulent au site d'insertion mettant en évidence un micro-organisme avec ou sans bactériémie concomitante
Clinique Érythème, induration, et/ou sensibilité dans un rayon de 2 cm autour de l'insertion; peut être associé avec d'autres signes ou symptômes d'infection, comme de la fièvre ou un écoulement purulent , avec ou sans bactériémie concomitante
Infection du tunnel Sensibilité, érythème, et/ou induration supérieure à 2 cm de rayon autour de l'insertion, le long du trajet sous-cutané du cathéter tunnelisé (i e, cathéter de Hickman ou Broviac), avec ou sans bactériémie concomitante
Infection de la loge Liquide de la loge sous-cutanée d'un cathéter totalement implanté; souvent associée avec une sensibilité, un érythème et/ou une induration de la loge; rupture spontanée et drainage, ou nécrose cutanée, avec ou sans bactériémie concomitante
Infection systémique
Liée au perfusat Mise en évidence du même micro-organisme dans le liquide de perfusion et les hémocultures sans autre source d'infection identifiée
Liée au cathéter Bactériémie ou fongémie chez un patient porteur d'un cathéter intra-vasculaire et plus d'une hémoculture positive sur une veine périphérique, manifestations cliniques d'infection (fièvre, frissons, et/ou hypotension), sans autre point d'appel infectieux que le cathéter. Un des critères suivants doit être présent : culture semi-quantitative positive (> 15 ufc/ml) ou culture quantitative (> 102 ufc/ml), avec isolement du même organisme sur le cathéter et en périphérie; hémocultures quantitatives positives avec un ratio > 5:1 (CVC versus périphérie); délai différentiel de positivité > 2 heures.

Tableau I : Diagnostic d'ILC (D'après Pearson (1996) & Mermel (2001))

Diagnostic microbiologique

Cathéter retiré

Culture semi-quantitative du cathéter : Cette technique a été proposée en 1997 par Maki. Elle consiste à rouler la surface de l'extrémité distale (environ 5 cm) sur un milieu de culture solide puis à compter les colonies après 24 à 48 heures de culture. Le seuil de positivité proposé est de 15 cfu, qui parait corrélé à l'existence d'une infection clinique. Les limites de la méthode sont la non exploration de la lumière interne du cathéter et la sensibilité comprise entre 20 et 50 %. Cette technique n'a pas été retenue comme méthode de référence en France.
Culture quantitative du cathéter : Cleri a proposé en 1980 une nouvelle méthode de diagnostic permettant d'explorer à la fois la lumière interne et externe du cathéter. Cette technique a été simplifiée par Brun-Buisson en 1987 qui a proposé de tremper l'extrémité distale du cathéter (environ 5 cm) dans 1 ml de liquide (sérum physiologique ou Ringer), de la vortexer et de recueillir 0,1 ml afin de le mettre en culture sur milieu gélosé. Avec un seuil proposé de 103 ufc/ml, la sensibilité est de 97 % pour une spécificité de 88 %. Cette méthode a été adoptée comme technique de référence pour le diagnostic d'ILC en France. Récemment, le seuil de 102 ufc/ml a été proposé par l'IDSA (Mermel 2001).
Examen direct : Une méthode avec coloration de Gram a été proposée par Cooper et Hopkins sur des cathéters de réanimation avec une sensibilité et une spécificité séduisante. 

Cathéter laissé en place

Culture cutanée du point d'insertion : La culture cutanée reflète le mécanisme de contamination par voie exoluminale. Avec des seuils compris entre 15 & 50 ufc/ml, plusieurs auteurs retrouvent une sensibilité et une valeur prédictive négative proche de 100 %. Une culture cutanée négative, permet d'éliminer une ILC. (Raad 1995, Fourrier)
Culture du pavillon du cathéter : La culture du pavillon ("hub") reflète le mécanisme de contamination par voie endoluminale.  Ce mode de contamination est moins fréquent et tardif (cathéters de longue durée en nutrition parentérale et onco-hématologie). Cette technique présente peu d'intérêt en réanimation (Fan 1988)
Hémocultures quantitatives sur cathéter : Deux techniques sont proposées. La première consiste à prélever un volume fixe (entre 1 et 5 ml) de sang sur tube hépariné et inoculer un aliquot (environ 1 ml) sur une gélose type Mueller-Hinton. La deuxième, dite de lyse-centrifugation utilise un tube contenant un agent lytique (saponine). Les tubes utilisés sont généralement les tubes Isolator®. La sensibilité de cette technique coûteuse est faible.
Hémocultures quantitatives couplées (cathéter, veine périphérique) : Le rapport entre les deux prélèvement, en cas d'ILC est très élevé (souvent supérieur à 50). En pratique le seuil utilisé par les auteurs est voisin de 1:5. Cette technique a été simplifiée par une équipe de Saint-Louis qui utilise des tubes Isolator® avec une VPP proche de 100 % et une VPN acceptable (Douard 1991).
Mesure du délai différentiel de positivité (DDP) des hémocultures qualitatives couplées : Les hémocultures qualitatives sont prélevées de façon simultanée sur le cathéter et sur une veine périphérique. Un DDP supérieur à 120 min, en faveur du prélèvement sur le cathéter est prédictive d'une ILC (sensibilité et spécificité > 90 %). Cette technique prometteuse mérite d'être validée spécifiquement chez les patients de réanimation, d'autant qu'une étude réalisée par des auteurs belges sur des cathéters de courte durée n'a pas confirmé ces résultats. (Blot 1998, Rijnders 2001)
Examen direct sur sang prélevé sur le cathéter : Récemment, Kite a proposé une technique voisine avec une coloration par l'acridine orange. Ces techniques méritent d'être validées par des études ultérieures.

 

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Facteurs de risque

Facteurs de risque liés au patient.

La présence d'un foyer infectieux à distance ou d'une trachéotomie sont des FDR habituellement admis. Il n'est pas clairement démontré qu'une immunodépression augmente le risque infectieux.

Facteurs de risque liés au matériel et aux soins.

Les cathéters en Téflon ou en PVC, plus rigides et thrombogène augmentent le risque. Ils sont réservés au cathétérisme de courte durée.
La voie jugulaire interne expose à un risque infectieux accru. La tunnelisation permettrait de diminuer ce risque (Timsit 1996).
La fréquence de manipulations des lignes ou la rupture du système clos.
La durée de cathétérisme augmente le risque infectieux. C'est la raison pour laquelle, le taux d'infections doit être idéalement exprimé par rapport à la durée de cathétérisme.

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Prévention

Niveau de preuve Recommandations Mermel Recommandations HICPAC Recommandations Consensus Paris Recommandations C.H.R.A

Insertion des cathéters
Tunnelisation IIa Oui Pas de recommandation Pas de recommandation Pas de recommandation
Asepsie chirurgicale à la pose IIa Oui Oui Oui Oui
Manchon protecteur pour les CAP IIa Oui Pas de recommandation Pas de recommandation Oui
Antisepsie par la chlorhexidine IIa Oui Pas de recommandation Non Non
Antibiophrophylaxie systémique IIa Non Non Non Non
Site d'insertion fémoral III Non Pas de recommandation Pas de recommandation Pas de recommandation
Voie sous-clavière/jugulaire III Oui Oui Oui Oui
Antisepsie cutanée par teinture d'iode IV Oui Oui Oui Oui

Soins des cathéters
Remplacement systématique des cathéters I Non Non Non Non
Cathéters imprégnés d'antiseptique I Oui Oui ND Non
Prophylaxie par héparine I Oui Oui ND Non
Pommade à la polyvidone iodée pour le site des cathéters de dialyse IIa Oui Oui Non Non
Chambre antiseptique sur raccord - cathéters de durée > 2 semaines IIa Oui Pas de recommandation Non Non
Manchon antiseptique sur les raccords - cathéters de durée > 2 semaines IIa Oui Pas de recommandation Non Non
Cathéters imprégnés de rifampicine-mynocine IIa Oui Oui ND Non
Pommade antibiotique au site d'insertion IIa Oui Oui Non Non
Manchon collagène-argent au site d'insertion IIa Non Oui Non Non
Antivitamines K à faible dose IIa Oui Pas de recommandation Non Non
Pansements transparents versus compresses IIb Oui Oui Oui Oui
Compresse si écoulement sanglant IIb Oui Pas de recommandation Oui Oui
Ratio infirmière/malades adéquats III Oui Pas de recommandation ND Oui
PACQ de l'observance des recommandations IV Oui Oui Oui Oui
Ablation des cathéters dès que possible IV Oui Oui Oui Oui
Désinfection des raccords et des voies lors de l'utilisation IV Oui Oui Oui Oui
CAP imprégnés d'héparine et d'antiseptique IV Oui Pas de recommandation Non Non
Pommade à la polyvidone iodée chez les malades immunodéprimés porteurs de S. aureus IV Oui Pas de recommandation Non Non
Équipe spécialisée pour les soins aux cathéters centraux IV Oui Oui Non Non
Filtres particulaires sur la ligne de perfusion IV Non Non Non Non
Pommade mupirocine sur le site d'insertion IV Non Non Non Non
  Mesures recommandées par les 3 consensus
  Mesures non recommandées par les 3 consensus
  Mesures ne faisant pas l'objet de recommandation consensuelle

Conférence de consensus sur la Prévention des infections liées au cathéters, Paris 1996.

 

Type de pansement : des études récentes ont confirmé que les pansements transparents semi-perméables de nouvelle génération n'entraînait pas un surcroît d'infection (Hoffmann 1992).

Rythme de réfection des pansements : Le rythme optimal de réfection des pansements habituellement préconisé est de 48 à 72 h. Certains travaux ont proposé de le prolonger à 5 ou 7 jours. Cette attitude n'est pas validée actuellement, et il est impératif de changer un pansement souillé ou décollé (Maki 1987, Engervall 1995).

Rythme de changement des lignes de perfusion : le rythme de changement de 72 heures est habituellement recommandé. Un rythme de 5 ou 7 jours a été évalué par certaines équipes mais n'est pas validé actuellement.

Utilisation de boîtiers de protection des robinets et rampes : il n'existe pas actuellement de données suffisamment solides pour recommander l'emploi de boîtiers de protection, au demeurant onéreux. Toute manipulation des robinets implique 'une antisepsie des mains et l'utilisation de compresses imprégnées d'antiseptiques.

Cathéters imprégnés d'antibiotique ou d'antiseptiques : ces cathéters sont disponibles dans le commerce depuis quelques années. 

Antiseptiques (chlorhexidine et sulfadiazine-argent) : Une méta-analyse récente indique une réduction d'environ 50 % des colonisations et des bactériémies (Veenstra 1999).

Antibiotiques (minocycline et rifampicine) : les travaux de Raad et Darouiche ont montré une réduction significative des ILC et bactériémies (environ 25 % versus  5 à 10 % pour les ILC).

Interprétation : L'ensemble de ces études révèlent une incidence élevée d'infections dans les groupes contrôles. En outre, il semble que les taux d'infections soient plus bas pour des durées de cathétérisme courtes (inférieures à 8 jours) et le risque écologique de l'utilisation prolongée topique d'antibiotiques ou d'antiseptiques n'est pas évalué. Enfin, l'impact de la présence d'un anti-infectieux sur la sensibilité du diagnostic microbiologique n'est pas connu.  Les experts réserveraient l'utilisation de ce type de cathéters aux unités où malgré des mesures de prévention bien appliquées, le taux d'ILC reste élevé.

 

  Colonisation de cathéter Bactériémies
  Imprégnés Contrôles OR (IC 95 %) Imprégnés Contrôles OR (IC 95 %)
Tennenberg 5,8 22,1 0,22(0,10-0,49 3,6 6,2 0,57(0,19-1,75)
Maki 13,5 24,1 0,49(0,29-0,82) 1,0 4,6 0,20(0,04-0,94)
van Heerden 14,3 38,5 0,27(0,07-1,0) ND ND ND
Hannan 32,4 36,7 0,83(040-1,72) 7,4 11,7 0,60(0,18-2,00)
Bach 0 33,3 0(0-0,65) ND ND ND
Bach 1,7 33,3 0,11(0,02-0,49) 0 2,6 0(0-1,28)
Heard 39,7 13,7 0,6(0,38-0,95) 3,3 3,8 0,86(0,26-2,89)
Collin 2,0 18,0 0,1(0,02-0,41) 1,0 2,9 0,35(0,04-3,16)
Ciresi 12,1 16,5 0,69(0,34-1,42) 10,5 11,0 0,95(0,43-2,10)
Pemberton ND ND ND 6,3 7,5 0,82(0,13-5,24)
Ramsay 22,6 33,3 0,58(0,37-0,92) 0,5 2,1 0,23(0,03-2,11)
Trazzera 13,0 24,2 0,47(0,23-0,94) 3,3 5,1 0,63(0,17-2,42)
George 22,7 71,4 0,12(0,04-0,33) 2,3 8,6 0,25(0,02-2,50)

Études comparatives cathéters imprégnés (chlorhexidine et sulfadiazine-argent) versus contrôles sur les infections liées aux cathéters (Veenstra 1999)
  Études réalisées en réanimation ou soins intensifs

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Traitement

Cathéters veineux centraux non tunnelisés

Dans la plupart des cas, l'infection est contrôlée par le retrait du cathéter sans nécessité d'une antibiothérapie systémique.
En cas de fièvre isolée, sans signes inflammatoires locaux importants le cathéter peu être laissé en place. Cependant, les techniques diagnostic "cathéters en place" sont actuellement peu pertinentes (sensibilité ou spécificité faible).
Certaines situations imposent impérativement le retrait : choc septique, signes locaux (pus, inflammation du tissu sous-cutané), thrombophlébite, hémocultures positives à S. aureus, P. aeruginosa, Candida sp, Corynebacterium du groupe JK.
Le maintien du cathéter dans ces situations augmente le risque de métastases septiques, prolonge la candidémie et le délai de stérilisation, accroît le risque d'échec microbiologique et de décès (Benezra 1988, Elting 1990, Raad 1992, Rex 1995, Marr 1997)

CVC tunnelisés ou cathéters implantés

Cathéters en silicone tunnelisés (ie Hickman, Broviac ou Groshong) ou cathéters implantés (Portacath)
Traitement conservateur possible si infection non compliquée, bactériémie à SCN, bacille à Gram négatif (# P. aeruginosa) et absence d'infection de la loge.
Ablation du cathéter impérative si : infection du tunnel ou abcès de la loge, thrombose septique, endocardite.

Cathéters d'hémodialyse

S. aureus représente de 33 à 80 % des infections,
La réduction du portage nasal de S. aureus réduit les infections (décontamination à la mupirocine à 2 %).
 

Changement sur guide

Cette technique a fait l'objet d'une méta-analyse regroupant 12 essais randomisés. Cette analyse met en évidence une tendance à un risque accru de colonisation du cathéter et de l'orifice d'implantation. (Cook 1997)

Technique du verrou antibiotique

Le traitement le plus efficace pour traiter une ILC est le retrait du cathéter
La présence de signes infectieux locaux, d'un état de choc impose le retrait du cathéter sans réserve.
Cette technique est réservée aux cathétérismes de longue durée (nutrition parentérale, onco-hématologie & dialyse) et n'a pas d'indication à notre avis chez les patients de réanimation.
Dans certaines rares situations, de fortes contraintes peuvent conduire à traiter le patient en maintenant le cathéter. La décision doit être prise, compte-tenu des risques et en fonction du type de micro-organisme. Cette attitude n'a pas été validée  par des études contrôlées.
L'IDSA a récemment proposé la technique du verrou antibiotique pour les infections non compliquées sur cathéter tunnelisé ou implanté à S. aureus, SCN et bacille à Gram négatif : 
S. aureus : le maintien du cathéter doit être réservé à certaines situations exceptionnelles.  Les auteurs européens proposent le retrait systématique.
Bacille à Gram négatif : Pseudomonas autres que aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Agrobacterium sp, Acinetobacter sp. La mise en évidence de P. aeruginosa, des autres bacilles à Gram négatif aérobies stricts et d'une Corynébactérie impose le retrait en raison de leur virulence.
Une infection à Candida sp impose le retrait du cathéter

 

Staphylocoque à coagulase négative
Antibiothérapie systémique pendant 7 jours et verrou antibiotique pendant 10 à 14 jours.
Ablation si détérioration clinique ou bactériémie persistante
S. aureus *
Antibiothérapie systémique et verrou antibiotique pendant 14 jours si ETO -
Ablation si détérioration clinique ou bactériémie persistante
Bacille à Gram négatif
Antibiothérapie systémique et verrou antibiotique pendant 14 jours
Ablation si absence de réponse au traitement et antibiothérapie pendant 14 jours

Tableau III : Indications éventuelles de maintien du cathéter avec traitement par verrou antibiotique dans le cas d'ILC non compliquées (recommandations IDSA 2001)
* Recommandations non consensuelles

Vancomycine : 1 à 5 mg/ml, 8 à 12 h par jour
Teicoplanine : 1 à 5 mg/ml, 8 à 12 h par jour
Amikacine : 2 à 5 mg/ml, 12 à 24 h par jour
Gentamicine : 5 mg/ml, 8 à 12 h par jour 

Posologies d'antibiotiques utilisés dans la technique du verrou (injection de 2 ml dans la valve anti-retour du cathéter)

Antibiothérapie systémique

Indications

État de choc ou critères de gravité,

Bactériémie (une hémoculture positive sauf  pour les SCN),

Infections à S. aureus, P. aeruginosa,

Patient immunodéprimé.

Choix des molécules

Cocci Gram positif
S. aureus méticilline S Oxacilline 2 g/4 h ± Gentamicine 3 mg/kg.24 h Cefuroxime
S. aureus méticilline R Vancomycine 50 mg/kg.24 h ± Gentamicine 3 mg/kg.24 h Linezolide 600 mg/12 h
SCN Vancomycine 50 mg/kg.24 h ou Oxacilline 2 g/4 h (si méti-S) Linezolide 600 mg/12 h
E. faecalis, E. faecium AMP S Ampicilline 2 g/4 ou 6 h + Gentamicine 3 mg/kg.24 h Vancomycine 50 mg/kg.24 h
E. faecalis, E. faecium AMP R Vancomycine 50 mg/kg.24 h Linezolide 600 mg/12 h
E. faecalis, E. faecium GLY R Linezolide 600 mg/12 h Quin/Dalf 7,5 mg/kg.8 h

Bacille à Gram négatif
E. coli et Klebsiella sp Céfotaxime 1 g/8 h  ou Ceftriaxone 2 g/24 h Ciprofloxacine
Enterobacter sp & S. marcescens Céfépime 2 g/12 h ± Amikacine 15 mg/kg.24 h Ciprofloxacine ou Imipenem
Acinetobacter sp Imipenem 1 g/8 h Ampicilline-Sulbactam
S. maltophilia Ticarcilline-Clavulanate 4 g/8 h TMP-SMZ
P. aeruginosa Ceftazidime 2 g/8 h + Amikacine 15 mg/kg.24 h Céfépime ou Ciprofloxacine + Amikacine 15 mg/kg.24 h

Levures
Candida albicans ou sp

Amphotéricine B 1 mg/kg.24 h

Fluconazole 400-800 mg/24 h ou Caspofungine (hors AMM)

Micro-organismes rarement en cause
Corynebacterium sp (JK-1) Vancomycine 50 mg/kg.24 h Pénicilline G + Gentamicine
Flavobacterium sp Vancomycine 50 mg/kg.24 h TMP-SMZ ou Imipenem 1 g/8 h
O. anthropi TMP-SMZ ou Ciprofloxacine Imipenem 1 g/8 h + aminoside
Trichosporon beigelii Kétoconazole -
Malassezia furfur

Amphotéricine B 1 mg/kg.24 h

-

Durée de traitement

Elle est habituellement de 14 jours sauf pour : 

S. aureus en cas de complication ou en cas d'endocardite,

C. albicans : 14 jours après l'apyrexie,

Un traitement plus court (une semaine) peut être proposé pour les infections à S. aureus & P. aeruginosa, si les hémocultures son négatives.

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Références bibliographiques :

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Les références (articles de revue, conférence de consensus) :

Guidelines for prevention of intravascular device-related infections. Recommandations de HICPAC, avril 1995
Conférence de consensus sur la Prévention des infections liées au cathéters. Paris 1996.
Diagnostic des infections liées aux cathéters. F. Blot in Actualités en réanimation et urgences 2001. Éditions Elsevier, Paris.
Prévention des infections de cathéters. C. Brun-Buisson in Actualités en réanimation et urgences 2001. Éditions Elsevier, Paris.
Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections, IDSA 2001. (document PDF 319 Ko)
Réactualisation de la douzième conférence de consensus de la Société de réanimation de langue française (SRLF) : infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation,  J. -F. Timsit. in Réanimation volume 13, 3. Mai 2003 , Pages 258-265 (diaporama par J.F. Timsit, format Power Point 60 Ko)
Protocole de pose et gestion des voies veineuses centrales au C.H.R.A. (document PDF, 55 Ko).

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