Recommandations pour la pratique de
l'antibioprophylaxie en chirurgie

Environ huit millions d'actes anesthésiques sont pratiqués en France chaque année ce qui motive de très nombreuses prescriptions d'antibioprophylaxie (ABP) destinées à limiter la survenue de complications infectieuses postopératoires. L'infection est un risque permanent en chirurgie et l'on retrouve des bactéries pathogènes dans plus de 90% des plaies opératoires, lors de la fermeture. Ceci existe quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit l'environnement (le flux laminaire ne supprime pas complètement ce risque). Ces bactéries sont peu nombreuses mais peuvent proliférer. Elles trouvent dans la plaie opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification du potentiel d'oxydo-réduction...) et l'acte chirurgical induit des anomalies des défenses immunitaires. L'objectif de l'antibioprophylaxie en chirurgie est de s'opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque d'infection postopératoire. La consultation préopératoire représente un moment privilégié pour décider de la prescription d'une antibioprophylaxie en chirurgie. Il est possible d'y définir le type d'acte chirurgical prévu, le risque infectieux qui s'y rapporte (et donc la nécessité ou non d'une antibioprophylaxie), le moment de la prescription avant l'acte chirurgical et d'éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sélectionnée.

Cette technique thérapeutique s'applique à certaines chirurgies "propres" ou "propre-contaminées". Pour les chirurgies "contaminées" et "sales", l'infection est déjà en place et relève d'une antibiothérapie curative dont les règles sont différentes notamment en terme de durée de traitement, la première dose étant injectée en période pré-opératoire. Néanmoins, lorsque le patient est pris en charge précocement (traitement chirurgical avant la 6e heure), ce traitement curatif précoce s'apparente alors à une prophylaxie ; il doit prévenir non la contamination, mais l'évolution de l'infection déjà en place. Ces situations sont abordées en tant que telles dans ce document.

L'antibioprophylaxie doit s'adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole d'antibioprophylaxie doit comporter une molécule incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Des travaux méthodologiquement acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance dans cette indication. Il est indispensable de sélectionner des molécules à spectre étroit d'activité et qui ont obtenu une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.

L'antibioprophylaxie (administrée généralement par voie intraveineuse) doit toujours précéder l'acte opératoire (dans un délai maximum de 1h à 1h30) si possible lors de l'induction de l'anesthésie et durer un temps bref, période opératoire le plus souvent, parfois 24 heures et exceptionnellement 48 heures. Elle doit tendre vers un raccourcissement si des études l'autorisent. La présence d'un drainage du foyer opératoire n'autorise pas à transgresser ces recommandations.

Il n'y a pas de raison de prescrire des réinjections lors de l'ablation de drains, sondes ou cathéters.

Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilisés.

La première dose (ou dose de charge) est habituellement le double de la dose usuelle.

Des réinjections sont pratiquées pendant la période opératoire, toutes les deux demi-vie de l'antibiotique, à une dose similaire, ou de moitié de la dose initiale.

Il s'agit de sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore : unités de réanimation, centres de long séjour ou de rééducation... le risque existe alors d'une colonisation par des entérobactéries multirésistantes ou du staphylococcus aureus méticilline-résistant.

Il s'agit aussi de patients soumis à une réintervention précoce pour une cause non infectieuse. Pour tous ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries "à problème" peut être préconisé. Le choix habituel de l'antibioprophylaxie peut être modifié par l'emploi isolément ou en association de molécules antibiotiques utilisées habituellement en traitement curatif (céphalosporines de 3ème génération, quinolones systémiques, aminosides de type amikacine et vancomycine).

Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué par rapport aux inconvénients pour la communauté : apparition de résistances bactériennes, coût.

Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié.

L'utilisation reste courte, limitée en général à la période opératoire.

Les patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie, les patients présentant un diabète déséquilibré, ceux très âgés, obèses ou très maigres sont à haut risque d'infection postopératoire. Cependant ils présenteront des infections dues aux "bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée chez ces patients.

Si l'ABP pour un site chirurgical donné est antinomique avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette dernière qui doit prévaloir. Chaque fois que cela est possible, il faut cependant essayer de prévenir le risque infectieux de la chirurgie et celui de l'endocardite. Lors d'une intervention chez un sujet porteur d'une prothèse articulaire, c'est la prophylaxie pour l'acte chirurgical prévu qui s'impose.

La prévention des infections opportunistes liées à l'immunodépression (virales, fongiques et parasitaires) ne peut être envisagée ici. En ce qui concerne l'infection bactérienne, on peut schématiser deux situations :

Les prix des médicaments utilisés pour le calcul des coûts des traitements sont ceux issus des tarifs hospitaliers des laboratoires à la date de juin 1998. Ces tarifs ont une valeur juridique sur le plan national. Il est impérieux que tout clinicien ou personnel soignant désireux de calculer les coûts de l'antibioprophylaxie dans sa pratique, demande à son pharmacien les prix des médicaments actualisés à l'établissement de santé considéré. En effet, en raison de situations concurrentielles (ex. : existence de génériques), les prix tarifs ne sont pas du tout le reflet des prix pratiqués. Des actualisations doivent être effectuées en fonction des consultations d'achat réalisées par le pharmacien.

Exemple : VANCOMYCINE 1g : Le prix tarif hospitalier est de 234,32 F TTC. Or, il est possible d'avoir des prix d'achat proche de 23 F TTC.

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La fréquence de l'infection postopératoire en chirurgie prothétique articulaire est de 3 à 5 %. L'ABP doit permettre de réduire le taux d'infection à moins de 1%. Son bénéfice est d'autant plus net que l'intervention est réalisée en l'absence de flux laminaire. L'intérêt de l'antibioprophylaxie locale par ciment imprégné d'antibiotique n'est pas établi.

Les reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une ABP différente de l'ABP initiale. On recommande la vancomycine dans cette indication. En outre, il peut être nécessaire de tenir compte des conditions écologiques propres au service ce qui peut conduire à l'adjonction d'une molécule AB active sur les bacilles à Gram négatif (BGN) hospitaliers (C3G par exemple).

A l'inverse, les reprises tardives pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l'ABP initiale.

Bactéries cibles : S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium, streptocoques, E. coli, K. pneumoniae.

* Indications de la vancomycine :

** Péni A + IB** : aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases.

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Sans antibioprophylaxie (ABP), dans la neurochirurgie avec crâniotomie et sans implantation de matériel étranger, le risque infectieux est de 1 à 5%. Ce risque s'élève en moyenne à 10%, lorsqu'un matériel de dérivation du liquide céphalo-rachidien (LCR) est implanté. Les infections peuvent être localisées au niveau de la voie d'abord (incision cutanée, volet...) ou s'étendre aux méninges ou aux ventricules. La diminution du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en présence d'une crâniotomie et très probable lors de la pose d'une valve de dérivation du LCR.

Bactéries cibles : entérobactéries (surtout après crâniotomies), staphylocoques (S. aureus et S. epidermidis, (surtout après pose de dérivation ou crâniotomies), bactéries anaérobies de la flore tellurique (surtout après plaie crânio-cérébrale).

* indications de la vancomycine :

** aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases

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Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l'oeil est représenté par l'endophtalmie dont l'incidence dans la chirurgie réglée a été évaluée en France à 3/1000. L'ABP ne doit pas s'envisager à l'exception de la mise en place d'implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique. L'antibioprophylaxie locale par quinolone n'a pas été validée.
Bactéries cibles : staphylocoques (dont S. epidermidis), Haemophilus influenzae.

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Bactéries cibles : S. aureus, S. epidermidis , bacilles à Gram négatif.

* Indications de la vancomycine :

** Péni. A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases.

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En l'absence d'études méthodologiquement correctes, l'attitude résumée dans le tableau ci-dessous est proposée.

* Péni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases.

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Dans la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée (essentiellement la chirurgie néoplasique) le risque infectieux est élevé (30% minimum). De nombreuses études ont clairement démontré l'intérêt de l'ABP dans ce type de chirurgie. La durée de l'ABP ne doit pas être supérieure à 48 heures, comme le démontrent toutes les études méthodologiquement correctes. A-delà de ce délai, il s'agit d'une antibiothérapie curative. La présence d'un drainage n'est pas un argument pour prolonger la durée de l'ABP.

Bactéries cibles : Streptococcus, bactéries anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli.

** Peni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases

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Bactéries cibles : E. coli, S. aureus méticilline sensible, bactéries anaérobies (chirurgie sous-mésocolique). Le rôle pathogène de Enterococcus est discuté pour la chirurgie avec ouverture du tube digestif.

* la prophylaxie des infections tardives postsplénectomie n'entre pas dans le cadre de ces recommandations.

** appendice normal ou inflammatoire et absence d'abcès, de perforation, de gangrêne...

*** pénicilline A + inhibiteur de bêtalactamases

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La chirurgie urologique se pratique soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par la réalisation d'une uroculture avec compte de germes. Dans de nombreux centres, l'emploi fréquent de fluoroquinolones ou de céphalosporines de 3ème génération soit pour l'antibioprophylaxie, soit pour le traitement d'infections urinaires a pu modifier le profil de résistance des bactéries cibles. Cependant, la quasi totalité des patients opérés n'ont aucun contact avec la flore bactérienne hospitalière avant l'acte chirurgical. L'emploi systématique en prophylaxie de fluoroquinolones ou de céphalosporines de 3ème génération n'est pas justifié.

Bactéries cibles : entérobactéries (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis...), Enterococcus, staphylocoques (S. epidermidis surtout).

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Bactéries cibles : bactéries anaérobies, streptocoques, E. coli, S. aureus

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Des recommandations pour la prévention de l'endocardite infectieuse ont été faites en 1992 par La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) concernant les patients et les actes à risque.

Les antibiotiques préconisés visent à éradiquer les germes les plus souvent responsables d'endocardite. Il est bien entendu que ce risque prévaut sur le risque d'infection du site opératoire, toutefois certains germes comme les anaérobies dans la chirurgie ORL ou colique ne sont pas pris en compte pas ces recommandations. Nous proposons donc pour quelques types de chirurgie, ou l'impasse thérapeutique risque d'être délétère pour le patient, des propositions thérapeutiques complémentaires et non antinomiques de celles de la SPILF.

* Péni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bétalactamases.