 | Protocoles en fonction du type de patient |
| Posologies |
| Remplissage vasculaire (Conférence de Consensus 13 juin 1996) |
Rédigé par Ch. Santré, le 15 février 2001
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Hypnovel + Hypnomidate |
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CHOC HYPOVOLEMIQUE (POLYTRAUMATISME) |
Induction |
Kétalar + Hypnovel (titration) |
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Entretien |
Hypnovel + Morphinique |
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Contre-indications |
DIPRIVAN |
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CHOC CARDIOGENIQUE |
Induction |
Hypnomidate + Morphinique |
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Entretien |
Hypnovel + Morphinique |
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Contre-indications |
DIPRIVAN |
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TRAUMATISME CRÂNIEN |
Induction |
Manoeuvre de Sellick |
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Entretien |
Hypnovel + Morphinique |
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Contre-indications |
Barbituriques |
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ÉTAT DE MAL ASTHMATIQUE |
Induction |
Hypnovel +
Ketalar |
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Entretien |
Hypnovel + Morphinique |
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Contre-indications |
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ÉTAT DE MAL CONVULSIF |
Induction |
Hypnomidate + Celocurine |
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Entretien |
Hypnovel + Pentothal |
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Contre-indications |
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Présentation |
Induction |
Entretien |
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Fentanyl (FENTANYL® ) |
Ampoule de 10 ml 50 µg/ml |
1 à 2 µg/kg |
2 à µg.kg-1.h-1 |
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Alfentanil (RAPIFEN®) |
Ampoule de 10 ml 0,5 mg/ml |
5 à 10 µg/kg en 10 min |
60 à 120µg.kg-1.h-1 |
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Sufentanil (SUFENTA® ) |
Ampoule de 1 et 5 ml 50 µg/ml |
0,25 à 0,75 µg/kg |
0,25 à 0,50 µg.kg-1.h-1 |
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Suxaméthonium (CELOCURINE®) |
Ampoule de 100 mg |
1 mg/kg |
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Pancuronium (PANCURONIUM®) |
Ampoule de 2 ml 2 mg/ml |
0,1 mg/kg |
1 à 4 mg.h-1 |
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Vécuronium |
Ampoule de 4 mg Lyophilisat |
0,05 à 0,1 mg/kg |
1 à 4 mg.h-1 |
| Cisatracurium (NIMBEX®) |
Ampoules de 5 mg/2,5 ml, 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml |
0,15 mg/kg
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0,03 à 0,06 mg.kg-1.h-1 |
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Atracurium (TRACRIUM®) |
Ampoule de 5 ml 10 mg/ml |
0 ,2 à 0,6 mg/kg en 1 min |
0,3 à 0,6 mg.kg-1.h-1 |
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Propofol (DIPRIVAN®) |
Ampoule de 20 ml 10 mg/ml |
1 à 2 mg/kg |
1 à 5 mg.kg-1.h-1 |
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Kétamine (KETALAR®) |
Ampoule de 5 ml 10 à 50 mg/ml |
1 à 2 mg/kg |
1 à 2,5 mg.kg-1.h-1 |
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Midazolam (HYPNOVEL®) |
Ampoule de 1 à 5 ml 5 mg/ml |
0,1 à 0,3 mg/kg en 30 min |
0,06 à 0,15 mg.kg-1.h-1 |
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Etomidate (HYPNOMIDATE®) |
Ampoule de 10 ml 5 mg/ml |
0,25 à 0,4 mg/kg |
0,25 à 1,8 mg/kg/h suivant le type de chirurgie. |
| Induction de l'anesthésie en association avec d'autres
agents anesthésiques et/ou morphiniques chez l'adulte et chez l'enfant (y
compris le prématuré) : Par voie IV, les doses totales préconisées sont : |
 | adulte < 60 ans et ASA (I, II) : 0,05 à 0,2 mg/kg ; |
| sujet âgé ou à risque : 0,03 à 0,1 mg/kg ; |
| enfant < 15 ans (y compris prématuré) : 0,05 à 0,3 mg/kg. |
Toutefois, il est recommandé d'appliquer la méthode de titration qui consiste à injecter en 20 à 30 secondes des doses successives d'environ 25 % de la dose totale en respectant un intervalle de 2 à 3 minutes, jusqu'à obtention de l'effet recherché et en tenant compte de la tolérance du patient.
| Entretien de l'anesthésie en association avec d'autres
agents anesthésiques et/ou morphiniques chez l'adulte : Voie IV : |
| soit des bolus de 0,03 à 0,1 mg/kg. La dose et l'intervalle entre les doses varient en fonction de la réaction individuelle de chaque patient ; |
| soit en perfusion continue de 0,03 mg/kg/h à 0,1 mg/kg/h. |
Chez l'adulte de plus de 60 ans, chez le patient atteint de pathologies chroniques et chez le patient à risque, de plus faibles doses sont recommandées, en particulier lors d'injection en IV, par bolus.
Sédation vigile chez l'adulte et l'enfant de plus de 6 mois :
| Adulte : |
| Adulte < 60 ans et ASA (I et II) : 0,05 mg/kg à 0,1 mg/kg. |
| Sujet âgé ou à risque : 0,025 à 0,05 mg/kg. |
Dans tous les cas, il est recommandé d'appliquer la méthode de titration
| adulte < 60 ans et ASA (I et II) : administrer une première dose de 1 mg ou 2 mg, puis réadministrer une dose équivalente jusqu'à obtention du niveau de sédation recherché, en tenant compte de la tolérance du patient, et d'une éventuelle association aux morphiniques ; |
| sujet âgé ou à risque : commencer par administrer une dose plus faible de 0,5 à 1 mg. |
| Enfant de plus de 6 mois : Voie rectale : une dose moyenne de 0,3 à 0,4 mg/kg est recommandée. Voie IV : la dose totale varie de 0,1 à 0,25 mg/kg selon l'âge, soit : |
| 6 mois à 5 ans : 0,25 mg/kg en moyenne ; |
| 6 à 12 ans : 0,2 mg/kg en moyenne ; |
| 12 à 15 ans : 0,1 mg/kg en moyenne. |
Il est recommandé d'appliquer la méthode de titration, en administrant des doses fractionnées de :
| 6 mois à 5 ans : 0,05 mg/kg à 0,1 mg/kg ; |
| 6 à 12 ans : 0,025 mg/kg à 0,05 mg/kg ; |
| 12 à 15 ans : mêmes doses que chez l'adulte, soit 1 à 2 mg. |
Adulte :
| dose de charge : 0,03 à 0,3 mg/kg. Chez le sujet âgé ou en état instable, la dose de charge pourra être réduite ou omise ; |
| dose d'entretien : 0,03 à 0,2 mg/kg/h. Cette dose pourra être réduite chez le sujet âgé en fonction de son état clinique. |
| dose à l'induction : 20 à 100 µg/kg en IV directe lente, |
| dose d'entretien : 5 à 10 µg/kg en IV directe ou 0,3 à 0,5 µg/kg/minute en perfusion continue au pousse-seringue électrique (dose adaptée suivant la dose d'induction). |
| dose à l'induction : 1 à 7 µg/kg en IV directe, |
| dose d'entretien : 1 à 3 µg/kg en IV directe (en fonction des besoins). |
| dose à l'induction : 1 à 3 µg/kg en IV directe, |
| dose d'entretien : 1 à 2 µg/kg en IV directe (en fonction des besoins). |
| La sédation des patients est obtenue par administration IV
de fentanyl au pousse-seringue électrique à la dose de 50 à
200 µg/heure (soit 1 à 4 ml/heure). |
| Le fentanyl peut être associé aux anesthésiques locaux à
la dose de 30 à 100 µg. En analgésie post-opératoire par voie péridurale : 50 à 100 µg. |
En fonction de ses différentes indications, le mode d'emploi et les posologies sont les suivants :
| Anesthésie générale balancée : |
| Interventions de courte ou de moyenne durée (1 à
2 heures) : 0,1 à 2 µg/kg à l'induction en association
à un hypnotique et (ou) un agent anesthésique volatil et un agent
myorelaxant. Des doses de 10 à 25 µg de sufentanil peuvent être réadministrées lors de l'entretien de l'anesthésie en fonction des signes cliniques d'allègement de l'analgésie et en fonction de la tolérance à la dose initiale. |
| Interventions chirurgicales majeures (durée supérieure à 2 heures) : la dose totale sera calculée sur la base d'une administration de 1 µg/kg/h, à adapter selon l'intervention chirurgicale, l'état du patient et des produits associés, 75 % de la dose totale pouvant être administrés en bolus à l'induction et l'entretien, assuré soit par des réinjections de 10 à 50 µg en fonction des signes cliniques d'allègement de l'analgésie, soit par une perfusion continue. Le sufentanil peut être associé à un hypnotique et (ou) un agent anesthésique volatil et un agent myorelaxant. |
| Chirurgie générale (thoracique, urologique,
orthopédique) : Une dose initiale de 0,75 µg/kg, diluée dans 10 ml, permet une analgésie de 4 à 8 heures. Des boli supplémentaires de 25 à 50 µg peuvent être administrés en fonction des signes d'allègement de l'analgésie. |
| Obstétrique : Dose bolus de 15 à 20 µg, diluée dans un volume de 10 ml, associée à un anesthésique local tel que la bupivacaïne (0,125 % - 0,25 %). Il est recommandé de ne pas dépasser la dose totale de 30 µg de sufentanil. |
| Analgésie postcésarienne : Dose bolus de 25 µg, diluée dans un volume de 10 ml, associée à un anesthésique local tel que la bupivacaïne (0,125 % - 0,25 %). Il est recommandé de ne pas dépasser la dose totale de 30 µg de sufentanil. |
| Analgésie postopératoire : Dose bolus de 0,75 µg/kg, diluée dans un volume de 10 ml, en dose unique ou répétée en fonction des signes d'allègement de l'analgésie (25 à 50 µg), ou en perfusion à la dose de 0,2 à 0,3 µg/kg/h. |
D'après la durée de l'intervention, la posologie sera la suivante :
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Ventilation spontanée (adulte) |
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durée de l'intervention |
doses d'induction |
réinjection (toutes les 10 à 15 min si prolongation) |
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< 10 min |
7 à 12 µg/kg |
5 à 10 µg/kg |
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Ventilation assistée* |
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durée de l'intervention |
doses d'induction |
doses d'entretien |
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soit inj répétées toutes les 10 à 15 min |
soit perfusion continue (µg/kg/min) |
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10 à 30 min |
20 à 40 µg/kg |
15 µg/kg |
- |
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30 à 60 min |
40 à 80 µg/kg |
15 µg/kg |
1 à 1,5 |
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> 60 min |
80 à 150 µg/kg |
- |
1 à 1,5 |
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(en plusieurs min) |
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* Ces doses impliquent une surveillance attentive de la ventilation au moins 3 heures après la fin de l'intervention.
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| Adulte : |
| induction : 0,25 à 0,4 mg/kg ; |
| entretien : 0,25 à 1,8 mg/kg/h suivant le type de chirurgie. |
La dose d'étomidate sera réduite chez :
| l'insuffisant hépatique, |
| le malade susceptible d'avoir un débit cardiaque abaissé, |
| les patients ayant reçu des neuroleptiques, des morphiniques ou des agents sédatifs. |
Précautions d'emploi :
Une diminution des taux de cortisol plasmatique ne répondant pas à l'injection d'ACTH est observée pendant l'entretien de l'anesthésie à l'étomidate. Cet effet devra être pris en compte chez les patients recevant de l'étomidate et, plus particulièrement, ceux soumis à un stress important ou présentant un dysfonctionnement surrénalien. Une supplémentation prophylactique en cortisol peut s'avérer nécessaire, en particulier lors d'interventions longues.
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Intubation endotrachéale :
La dose d'intubation est de 0,08 à 0,1 mg/kg.
Si l'on utilise de la succinylcholine pour l'intubation, il est recommandé
d'attendre que ses effets cliniques aient disparu avant d'administrer le
pancuronium, et d'en diminuer les doses (0,04 à 0,06 mg/kg).
Dose d'entretien :
La dose d'entretien recommandée de bromure de pancuronium est de 0,01 à
0,02 mg/kg
Utilisation en perfusion continue :
Après un bolus initial de 0,1 mg/kg, le bloc
neuromusculaire est maintenu par un débit de 0,05 mg/kg/heure. Cette
perfusion continue est mise en route lorsque le bloc neuromusculaire induit par
la dose de charge commence spontanément à régresser. Le monitorage du niveau
de curarisation doit être utilisé pour ajuster le débit de perfusion.
Utilisation en pédiatrie :
Des études cliniques ont montré que les doses requises étaient
comparables chez l'adulte et chez l'enfant, à l'exception du nouveau-né de
moins de 4 semaines. Chez le nourrisson et l'enfant, le délai d'apparition
du bloc est plus court que chez l'adulte. La durée de l'effet clinique est plus
courte chez l'enfant que chez l'adulte.
Le nouveau-né de moins de 4 semaines doit recevoir des doses réduites de
pancuronium, il est conseillé de commencer par administrer une dose test (par
exemple : 0,01 à 0,02 mg de bromure de pancuronium par kg).
Indications
Intubaton trachéale chez le patient suspect d'estomac plein
Contre indications
Absolues
- absence de matériel de réanimation
- hypersensiblité au suxaméthonium ou à l'iode
- antécédent d'hyperthermie maligne
- déficit congénital de l'activité des cholinestérases plasmatiques
- myopathie et maladies neuromusculaires
Relatives
- crush syndrome et brûlures étendues: agravation d'une hyperkaliémie
- hyperkaliémie
- myasthénie
- plaie ouverte du globe oculaire
Posologies
Adulte: 1 mg/kg en Intra-Veineux Direct
Enfant et nourrisson: 1,5 mg/kg (augmentation du volume de distribution) IVD
Présentation, préparation
Ampoules de 10 ml à 1% (10 mg/ml)
Chez l'adulte :
Anesthésie générale :
- Induction : Chez les patients, prémédiqués ou non,
il est recommandé d'administrer le produit à une vitesse d'environ 4 ml
(40 mg) toutes les 10 secondes jusqu'à l'obtention de la narcose. La
plupart des patients de moins de 55 ans nécessiteront de 1,5 à
2,5 mg/kg de propofol. La dose totale nécessaire peut être réduite par
un débit d'administration plus faible (20 à 50 mg/min, soit 120 à
300 mg/h). Au-delà de cet âge, la dose totale sera généralement
moindre. Il est recommandé de ne pas dépasser 1,5 mg/kg après
75 ans.
Chez les malades dont l'état général est défaillant (ASA grade 3 ou 4),
des vitesses d'administration moindres seront utilisées :
approximativement 2 ml (20 mg) toutes les 10 secondes.
Chez les patients classés ASA 4, la dose d'induction doit être inférieure à
1,5 mg/kg.
- Entretien : Il s'effectuera par l'administration de propofol à la
demande, en fonction de la profondeur d'anesthésie désirée.
Chez l'adulte, la posologie moyenne varie d'un patient à l'autre mais est
généralement de l'ordre de 0,1 à 0,2 mg/kg/min (6 à 12 mg/kg/h).
Chez le sujet de plus de 55 ans ou chez le sujet ASA grade 3 ou 4, la
posologie sera généralement moindre.
Lors de l'utilisation en injections répétées, on injectera à la demande
25 mg (2,5 ml) à 50 mg (5 ml) de propofol.
En complément à la perfusion, l'administration de bolus de 25 mg
(2,5 ml) à 50 mg (5 ml) de propofol pourra être réalisée si
l'on désire augmenter rapidement la profondeur de l'anesthésie.
Sédation : Lors de l'utilisation en sédation chez les patients
nécessitant des soins intensifs, il est recommandé d'administrer le propofol
en perfusion continue.
La posologie doit être adaptée en fonction de la profondeur requise pour la
sédation mais des posologies de l'ordre de 1 à 4 mg/kg/h permettront
d'obtenir une sédation satisfaisante pour la plupart des patients.
Si le patient reçoit de façon concomitante d'autres lipides intraveineux, une
réduction des quantités administrées doit être réalisée afin de prendre en
compte les quantités de lipides apportées par Diprivan : 1 ml de
Diprivan 1 % (10 mg de propofol) contient 0,1 g de lipides.
Pour les seringues pré remplies : l'administration du propofol avec le
dispositif Diprifusor-TCI n'est pas recommandée en sédation.
Chez l'enfant : Pour les seringues pré remplies :
l'administration du propofol avec le dispositif Diprifusor-TCI n'est pas
recommandée chez l'enfant que ce soit en anesthésie générale ou en
sédation.
- Anesthésie générale : - Induction : La posologie doit être
ajustée en fonction du poids et de l'âge de l'enfant ; les posologies
suivantes pourront être utilisées :
|
1 mois à 3 ans |
3 à 8 ans |
> 8 ans |
|
3 à 5 mg/kg |
2,5 à 4 mg/kg |
environ 2,5 mg/kg |
- Entretien : Il s'effectuera par l'administration de propofol à la
demande en fonction de la profondeur d'anesthésie désirée.
En injection continue, chez le nourrisson de 1 mois et plus et chez
l'enfant, la posologie moyenne d'administration varie considérablement suivant
les enfants mais est généralement comprise entre 9 et 15 mg/kg/h (0,15 à
0,25 mg/kg/min).
Les doses nécessaires à l'entretien de l'anesthésie sont d'autant plus
élevées que l'enfant est plus jeune.
En injections répétées, l'entretien de l'anesthésie par le propofol n'a pas
été étudié chez l'enfant.
Sédation : L'utilisation de propofol pour la sédation des enfants
de moins de 15 ans est contre-indiquée (cf. Contre-indications).
Références :
Sédation et analgésie en réanimation, C. Martin, X. Viviand, J.L. Pourriat. Arnette 1998
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