L. Muller 1, J.-E. de la Coussaye 1, M. Prudhomme 2, J-J. Eledjam 1
1 Fédération anesthésie-douleur-urgences-réanimation,
hôpital Gaston-Doumergue, 5, rue Hoche, 30029 Nîmes cedex,
2 service de chirurgie digestive B, hôpital Caremeau,
rue du Professeur- Debré, 30900 Nîmes, France
POINTS ESSENTIELS
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· En France, les deux causes les plus fréquentes
d'hématomes rétropéritonéaux (HRP) sont les fractures du bassin
et les traumatismes abdominaux fermés consécutifs aux accidents de
voie publique et aux chutes d'une hauteur importante. · La mortalité est élevée, environ 30 %.· La principale cause de mortalité est l'hémorragie, elle-même corrélée au caractère déplacé et ouvert des fractures du bassin. · La notion de traumatisme violent et de choc latéral doit faire suspecter le diagnostic. · Un choc hémorragique sans cause intrapéritonéale, thoracique, neurologique ou périphérique évidente évoque le diagnostic. De même, tout patient traumatisé comateux ou sédaté et/ou atteint d'une fracture du bassin doit faire rechercher un HRP. · L'échographie, l'abdomen sans préparation et le cliché de bassin de face sont souvent pris en défaut, mais doivent, compte tenu de leur simplicité de mise en œuvre, être réalisés au plus tôt, afin d'éliminer une lésion évidente signant le diagnostic d'HRP ou un traumatisme associé, notamment intrapéritonéal. · La réanimation initiale est celle du choc hémorragique avec correction étroite des troubles de coagulation. Le pantalon antichoc permet l'hémostase des lésions veineuses, mais ses complications propres doivent être connues et prévenues. · La tomodensitométrie est l'examen de choix lorsque la stabilité hémodynamique est obtenue. · Les patients, dont l'état hémodynamique reste dépendant du remplissage, bénéficient d'une artériographie qui peut conduire à une embolisation hémostatique. · La laparotomie est risquée et doit être réservée aux patients en état hémodynamique non contrôlé. |
En France, les hématomes rétropéritonéaux (HRP) sont principalement dus
à des lésions vasculaires secondaires aux traumatismes abdominaux fermés
violents et surtout aux fractures du bassin [1]. Ces lésions sont en règle
secondaires à des accidents de la voie publique ou à des chutes d'une
grande hauteur. Aux États-Unis, les plaies de l'abdomen, notamment par
armes à feu, sont largement en cause [2]. Les HRP traumatiques iatrogènes
sont rares mais régulièrement décrits comme des complications de cathétérisme
fémoral veineux ou cardiaque gauche, de blocs honteux ou de gestes
d'acupuncture [3] [4] [5] [6].
PHYSIOPATHOLOGIE ET MÉCANISMES LÉSIONNELS
Anatomie et structures impliquées
L'espace rétropéritonéal (ERP) est un espace cellulo-graisseux situé en
avant du rachis et en arrière du péritoine pariétal postérieur. Il est limité
en haut par le diaphragme et se prolonge en position caudale jusqu'au pelvis. Il
existe trois espaces de diffusion du sang dans l'ERP : central, latéral et
pelvien [7].
Hématomes rétropéritonéaux centraux (zone I)
L'ERP contient les éléments vasculaires fondamentaux : aorte, veine cave
inférieure, pédicules rénaux et vaisseaux mésentériques à leur origine.
Les lésions traumatiques de ces structures sont à l'origine HRP centraux
caractérisés par leur gravité. Les fractures des corps, surtout des apophyses
latérales vertébrales, sont fréquemment à l'origine d'HRP centraux par
rupture vasculaire osseuse, lombaire ou musculaire s'ouvrant dans l'ERP. Les lésions
du bloc duodéno-pancréatique, organes accolés, peuvent être responsables de
saignements importants et entraîner d'authentiques HRP centraux, surtout lors
de traumatismes pénétrants [8]. En effet, d'un point de vue anatomique en général,
et vasculaire en particulier, ces deux organes sont indissociables car enchâssés
l'un dans l'autre. Ils ont une riche vascularisation commune, siège d'une
anastomose entre le tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure par
le biais des artères pancréatico-duodénales antérieures et postérieures.
Hématomes rétropéritonéaux latéralisés (zone II)
Ils peuvent intéresser la loge ou l'espace périrénal, l'espace pararénal
antérieur, l'espace pararénal postérieur. Les HRP de la loge et/ou de
l'espace périrénal sont dus à des lésions du parenchyme et du pédicule rénal.
Ils refoulent le duodénum en avant, le côlon latéralement et le rein en avant
et en dedans. Ils représentent le tiers des HRP latéralisés [9] [10]. Les
atteintes urétérales et vésicales sont rarement seules impliquées dans la
genèse d'HRP [9] [10] [11]. Les lésions surrénaliennes, longtemps sous-estimées,
sont mieux connues depuis l'avènement de la tomodensitométrie (TDM). Elles prédominent
à droite et sont en règle secondaires à une fracture vertébrale ou à une
hyperpression cave [12]. Les HRP pararénaux antérieurs sont surtout le fait de
traumatismes fermés et sont secondaires à des lésions viscérales : mésocôlon,
face postérieure du foie et sushépatique (HRP paramédian droit). Ils
repoussent le rein vers l'extérieur et les viscères creux en avant. Une lésion
du bloc duodéno-pancréatique peut également être en cause, surtout si l'hématome
est paramédian gauche et que l'on observe un épanchement gazeux associé [10].
Le mécanisme reste souvent une fracture de ce bloc sur le billot vertébral.
Toutefois, les atteintes duodéno-pancréatiques sont plus souvent à l'origine
de lésions torpides, difficiles à diagnostiquer, à type de perforation avec
sepsis et de pancréatites retardées de pronostic sévère [13]. Les HRP de
l'espace pararénal postérieur (rétrorénal) sont surtout d'origine musculaire
ou osseuse.
Hématomes rétropéritonéaux pelviens (zone III)
Les fractures du bassin instables sont la cause la plus fréquente d'HRP
traumatiques. Elles sont responsables d'hématomes pelviens (zone III). Ces
fractures surviennent (à l'exception du vieillard ostéoporotique) lors de
traumatismes à grande vitesse, ce qui explique la fréquence élevée des lésions
associées. On décrit classiquement trois mécanismes lésionnels principaux.
Les traumatismes antéro-postérieurs (Type I) exercent une force d'ouverture
transversale du bassin (open-book) entraînant des lésions pubiennes, des
branches ilio- et ischiopubiennes. L'artère hypogastrique est dans ce cas très
exposée. Ces lésions sont en règle bilatérales et déplacées vers le haut
par traction des muscles grands droits de l'abdomen. Dans les traumatismes latéraux
(Type II), l'aile iliaque et les ailerons sacrés sont d'abord exposés puis
l'anneau pelvien cède en avant, expliquant là encore la fréquence des lésions
des branches ilio- et ischiopubiennes. Les vaisseaux exposés sont les vaisseaux
iliaques et les plexus veineux rétropubiens. Enfin, lors des cisaillements
verticaux (Type III), l'anneau antérieur cède, entraînant des lésions
symphysaires et des cadres obturateurs, ceci étant associé à des lésions
postérieures sévères (sacrées, iliaque ou sacro-iliaque). Cette
classification, proposée en 1980 par Pennal [14], a été précisée en 1988
par Cryer et al. [15]. Ces auteurs montrent en effet que le risque hémorragique,
évalué en unités sanguines transfusées au cours des 48 premières heures,
est corrélé au caractère instable de la fracture. L'instabilité est définie
comme un déplacement supérieur à 0,5 cm. Les patients porteurs d'une fracture
stable reçoivent en règle une transfusion de moins de quatre poches, les
victimes de fractures instables reçoivent en majorité plus de quatre poches.
Cette étude montre en outre que les fractures, dus à des traumatismes antéro-postérieurs
(notamment open-book) et à cisaillement vertical, sont les plus hémorragiques.
Les détails de cette étude sont résumés dans les tableau I
et tableau II.
Mécanismes lésionnels
Traumatismes pénétrants
Les traumatismes pénétrants de l'abdomen, des flancs et du thorax peuvent
être en cause, l'association à des lésions intrapéritonéales et/ou
thoracique est alors très fréquente. La gravité des traumatismes pénétrants
augmente avec l'énergie de l'agent vulnérant. Les plaies par arme blanche
entraînent des lésions limitées au trajet de la lame, sans atteintes à
distance. Les plaies par arme à feu sont d'autant plus graves que la vitesse du
projectile est élevée [16] [17]. La sévérité est en effet relative à l'énergie
cinétique de celui-ci, énergie pour laquelle la vitesse intervient au carré (Ec
= 1/2 mV2). Les armes les plus dangereuses sont donc les fusils de guerre et les
carabines dites de " grande chasse " utilisées couramment en France
pour la chasse au gros gibier. Ces projectiles à haute vélocité entraînent
une libération brutale et massive d'énergie qui crée une cavité virtuelle
temporaire (véritable explosion interne) provoquant des lésions locales et à
distance : phénomène de cavitation [16] [17] [18]. Ces effets restent
dangereux même à grande distance de tir (centaines de mètres). Les armes de
poing, qui utilisent des projectiles de faible énergie, ne présentent que peu
ou pas de phénomènes de cavitation, toutefois leur pouvoir vulnérant peut être
augmenté par l'utilisation de munition à extrémité creuse en plomb qui s'évase
et disperse des éclats lors de la pénétration [16] [17] [18]. La dispersion
de ces éclats concerne en règle des structures proches si on les compare aux lésions
de cavitation. Des fragments osseux peuvent en outre se comporter comme des éclats
de munition. Les effets de ces armes s'atténuent rapidement avec la distance de
tir. Enfin, les fusils de chasse traditionnels entraînent des plaies multiples
et de faible énergie, s'atténuant encore plus vite que les deux cas précédant
avec la distance de tir. Au-delà de 37 m, la probabilité de lésions profondes
lors de blessures par fusil de chasse classique semble quasi nulle [19].
Tableau I. Relation entre le type de traumatisme et
l'abondance du saignement, d'après Cryer et al. [15]
Classification |
Culots
globulaires transfusés |
|||
|
|
|
|
|
Type I (ant-post) |
|
|
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Type II (latéral) |
124 (76 %) |
20 (12 %) |
20 (12 %) |
164 (68 %) |
Type III (vertical) |
7 (37 %) |
3 (16 %) |
9 (47 %) |
19 (8 %) |
Tableau II. Influence de la stabilité des fractures sur
le saignement, d'après Cryer et al. [15]
Classification |
Culots
globulaires transfusés |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Instable |
34 (40 %) |
50 (60 %) |
84 |
Traumatismes fermés
La fréquence et la gravité des ruptures vasculaires rétropéritonéales,
mais également intrapéritonéales, sont là encore directement
proportionnelles à la quantité d'énergie transmise à cette région lors de
l'impact. Les ondes responsables des lésions sont de quatre types [20]. Les
ondes de choc, qui se transmettent aux structures sous-jacentes à l'impact ou
aux tissus situés à distance par contrecoup, ne s'observent que lors de chocs
à grande vitesse. Les ondes d'étirement agissent à distance de l'impact en
provoquant des suffusions hémorragiques des viscères. Les ondes de
cisaillement sont responsables de mouvements asynchrones des organes
sous-jacents à l'impact. Elles entraînent ainsi des étirements voire des
ruptures pédiculaires. Enfin, les ondes d'écrasement, observées lors des
chocs à faible vitesse, sont comparables à une compression prolongée des
tissus par un objet lourd.
Données hémodynamiques
L'ERP est un espace relativement clos. On admet ainsi volontiers qu'un
saignement veineux d'une veine de petit ou de moyen calibre peut se tarir
spontanément lorsque la pression dans l'ERP devient égale à la pression
veineuse locale (auto-tamponnement). En réalité, en situation traumatique, ce
régime de pression ainsi que l'espace de diffusion des fluides dans l'ERP
peuvent être considérablement modifiés. Une étude récente, réalisée sur
cadavre, montre en effet que, à niveau de pression comparable, la quantité de
liquide que l'on peut injecter (par voie veineuse iliaque externe) dans le rétropéritoine
est quatre fois supérieure lorsqu'il existe une fracture du bassin " en
livre ouvert " ( open book) que lorsque ce dernier est intact [21]. Par
ailleurs, l'hyperpression secondaire à l'hématome est susceptible de comprimer
les organes rétropéritonéaux, d'entraîner une ischémie et une gêne à l'écoulement
urinaire urétéral éventuellement responsable d'anurie, réalisant pour
certains auteurs un équivalent du syndrome des loges abdominal [22] [23]. Dans
le cas des lésions artérielles ou de la veine cave inférieure, ou lors de
troubles de coagulation acquis ou congénitaux, la diffusion va se faire
rapidement dans tout l'ERP, peut disséquer le mésentère, ouvrir le péritoine
pariétal postérieur et constituer un hémopéritoine, indiquant à tort une
laparotomie. Des extensions vers le médiastin, les organes génitaux externes
et le triangle de Scarpa sont possibles. On peut à l'extrême observer une
diffusion engainant tout le péritoine, donnant une fausse défense clinique.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PRONOSTIC
Les traumatismes abdominaux fermés surviennent plus fréquemment chez des hommes jeunes lors d'accidents de la voie publique en automobile. Les piétons ou les conducteurs de deux roues présentent moins souvent ce type de lésions. Dans 20 % de ces traumatismes, il existe une lésion rétropéritonéale [24]. La mortalité des HRP centraux secondaires à des lésions des gros vaisseaux est élevée : environ 30 % pour les traumatismes fermés et jusqu'à 40 % pour les traumatismes ouverts [25] [26]. Les hématomes centraux secondaires à une lésion fermée du bloc duodéno-pancréatique n'intéressant pas un gros vaisseau ont une mortalité moindre, d'environ 10 % [27]. La mortalité des HRP traumatiques pelviens (les plus fréquents) est là encore élevée, comprise entre 18 et 31 % [25] [27] [28] [29] [30] [31]. Le saignement est la principale cause de mortalité. Lorsqu'il existe une lésion des gros vaisseaux, soit environ dans 30 % des cas, la mortalité peut atteindre 75 % [28]. Les patients en état de choc hémorragique ont une mortalité maximale, avec des taux de plus de 40 % [29], ceux survivant à des HRP secondaires à des fractures pelviennes ont en règle subi une transfusion massive et parfois une colostomie transitoire [30]. Ils souffrent en outre de douleurs résiduelles sévères et de fréquents handicaps post traumatiques [30]. Dans une étude, le déplacement (instabilité) est un facteur pronostique important [15]. Ce dernier (plus de 0,5 cm) est en effet corrélé au saignement, de même qu'aucun saignement artériel n'est d'ailleurs relevé lors des fractures stables [15]. Le saignement artériel semble ainsi plus fréquent dans les fractures instables, mais il n'existe aucun moyen radioclinique pour prédire la survenue d'un saignement artériel [32]. Par ailleurs, le caractère instable expose à une fréquence accrue de lésions associées, notamment spléniques et vésicales [15]. Notons enfin que 20 % des fractures stables entraînent un saignement nécessitant une transfusion de plus de quatre unités sanguines et que la mortalité dans ce groupe est de 7 % [15]. Le caractère ouvert des fractures pelviennes est également un facteur pronostique majeur : dans la série de Rothenberger et al. [28], la mortalité atteint 50 % pour les fractures ouvertes contre 12 % pour les fractures fermées. Dans une autre série, la mortalité passe de 16 à 25 % lors de fractures ouvertes et le nombre d'unités globulaires transfusées a quadruplé : 4 versus 16 culots globulaires [30]. Les hématomes latéraux ont le moins mauvais pronostic, avec une mortalité inférieure à 10 % [25].
La ceinture de sécurité diminue la mortalité et la morbidité globale des accidents de la circulation [33] [34]. On sait toutefois qu'elle peut générer des lésions propres notamment sur les organes creux et le diaphragme [34] [35]. Des ruptures traumatiques fermées de l'artère iliaque commune, sans fracture pelvienne ou lombaire, ont été décrites comme directement reliée à une hyperpression localisée transmise par cette ceinture [36]. Par ailleurs, son utilisation ne diminue pas l'incidence des fractures pelviennes et des organes rétropéritonéaux lors de chocs latéraux [37]. De façon analogue, un coussin de sécurité (airbag) frontal ne diminue pas l'incidence des traumatismes abdomino-pelviens [37]. Enfin, la fréquence élevée des lésions associées (notamment intrapéritonéales et crâniennes) participe certainement à l'importante mortalité de ces traumatismes [25].
DIAGNOSTIC
Clinique
Anamnèse
Les données d'anamnèse sont fondamentales et doivent autant que possible être
recueillies auprès des témoins du traumatisme [38]. En effet, le caractère
violent de l'impact est une notion fondamentale quant au risque de survenue d'un
HRP. Une collision à haute vitesse, une éjection de véhicule, une incarcération,
une chute d'une hauteur importante sont des situations à risque. Tout patient
entrant inconscient (comateux ou sédaté) en salle de déchocage doit être
considéré comme à risque de lésions viscérales profondes, en particulier rétropéritonéale
et doit (entre autres) avoir rapidement une radiographie du bassin de face. Une
étude récente montre qu'une perte de connaissance transitoire peut s'associer
à des lésions sévères non neurochirurgicales, notamment abdominales [39].
Par ailleurs, pour les raisons exposées plus haut, toute victime d'une fracture
du bassin, surtout à grand déplacement doit être considérée comme atteinte
d'un HRP jusqu'à preuve du contraire.
Examen clinique
Il montre des signes inconstants et très peu spécifiques. Un tableau de
choc hémorragique sans cause intrapéritonéale, thoracique ou périphérique
évidente doit orienter vers un HRP. L'existence d'une tuméfaction lombaire,
iliaque ou hypogastrique est inconstante. L'ecchymose extensive des flancs ou
des organes génitaux externes est spécifique, mais inconstante et tardive. Les
touchers pelviens recherchent une protrusion osseuse ou un hématome. Une asymétrie
des pouls peut dans ce contexte évoquer une plaie ou une compression
vasculaire, une telle constatation clinique reste néanmoins rare. La recherche
d'une hématurie est systématique. Elle témoigne en règle d'une lésion de la
voie excrétrice urinaire sans préjuger de sa localisation. Chez l'homme, un
fracas pubien peut occasionner une rupture de l'urètre membraneux dans 5 % des
fractures du bassin [40]. Une urétrorragie associée à une rétention aiguë
d'urines sont évocatrices. Les lésions vésicales surviennent dans 5 à 10 %
des fractures du bassin, voire 20 % lorsque la fracture intéresse les branches
pubiennes [40]. Plus de la moitié des ruptures vésicales est extrapéritonéale,
mais les chocs à vessie pleine entraînent volontiers une rupture intrapéritonéale.
Les lésions urétérales isolées sont rares, surtout le fait de traumatismes pénétrants
et ne provoquent une hématurie que dans la moitié des cas. Leur diagnostic est
difficile et elles n'entraînent en règle, isolément, jamais d'HRP sévères
[11]. Les traumatismes rénaux sont fréquents. L'hématurie n'est pas corrélée
à la sévérité des lésions rénales. Néanmoins, lorsqu'une hématurie
s'associe à un état de choc par HRP, les lésions rénales sont sévères [9].
Une pathologie rénale sous-jacente augmente le risque de lésions traumatiques
rénales et ce même lors de chocs à faible énergie. Les patients traumatisés
atteints d'une pathologie rénale chronique doivent donc faire l'objet d'une
attention particulière [41].
Lors des traumatismes pénétrants, un point d'entrée lombaire ou des flancs est évocateur mais une plaie abdominale ou basithoracique peut conduire à des lésions rétropéritonéales.
Imagerie médicale
On cite ici les différents examens par ordre de simplicité et de rapidité
de mise en œuvre.
Radiographies standard
Les clichés de bassin et de rachis dorsolombaire peuvent montrer des
fractures de ces structures qui, avec la clinique, orienteront vers la recherche
d'un HRP. Les radiographies d'abdomen sans préparation comportent une incidence
de face et un profil horizontal. Les signes d'HRP sont indirects et difficiles
à observer [42]. Un iléus réflexe est une constatation fréquente en
traumatologie donc peu spécifique. On peut cependant retenir qu'une asymétrie
des contours du psoas ainsi qu'un refoulement des clartés digestives vers
l'avant sur le profil orientent vers un HRP important [43].
Échotomographie
Elle reste l'examen paraclinique le plus important et
la plus facile à réaliser chez tout traumatisé abdominal, y compris en
situation de catastrophe [44] [45] [46]. Elle est l'examen de choix pour
affirmer rapidement l'existence d'un épanchement intrapéritonéal et a
progressivement remplacé la ponction-lavage du péritoine dans cette indication
[46]. Toutefois, l'examen de l'ERP reste difficile en échographie. Une barrière
gazeuse aggravée par l'iléus réflexe et l'étroitesse de la fenêtre
acoustique gênent l'étude fine du rétropéritoine. Si l'existence d'une
collection réropéritonéale est fréquemment affirmée, son importance et son
type (possibilité d'urinome) sont difficiles à préciser. Les lésions rénales
sont les plus faciles à visualiser. L'origine du saignement est en règle
difficile à préciser par échographie [43]. L'ensemble de ces réserves ne
plaident pas pour la réalisation d'échographies en urgence par des médecins
non radiologues même si de récentes études suggèrent leur faisabilité par
des médecins urgentistes [47].
Radiographies avec opacification
L'urographie intraveineuse (UIV) est facile à réaliser.
Sa normalité élimine une atteinte rénale grave [48]. Longtemps considérée
comme l'exploration de référence dans le bilan d'une suspicion d'atteinte de
l'appareil urinaire évoquée devant une hématurie, l'UIV ne permet qu'une étude
indirecte des HRP (déplacement des structures). De plus, la constatation d'une
hématurie en traumatologie est banale et ne préjuge en rien de l'existence
d'un HRP. Enfin, celui-ci peut exister sans hématurie. L'absence d'urogramme
fait suspecter une rupture artérielle mais ne peut l'affirmer en raison de la
fréquence des autres étiologies [49]. En fait, la plupart des auteurs considèrent
qu'aujourd'hui, les renseignements apportés par l'UIV sont très inférieurs à
ceux fournis par la scanographie dans le bilan des HRP [43].
L'uréthrocystographie rétrograde montre des lésions vésicales et/ou des images de compression secondaires à un hématome pelvien. Cet examen garde pour certains auteurs un intérêt dans l'évaluation des conséquences urinaires des fractures du bassin [50], sa prescription sort du cadre du bilan des HRP et reste une affaire de spécialiste.
L'angiographie reste l'examen de choix pour l'étude des lésions vasculaires. L'absence de néphrogramme au scanner (ou à l'UIV) et/ou l'existence d'un HRP expansif avec instabilité hémodynamique, notamment lors de fractures pelviennes, sont les deux indications principales d'angiographies en urgence. Outre le diagnostic topographique du saignement, l'artériographie peut permettre un geste thérapeutique. Une embolisation ou un tamponnement par ballonnet intraluminal facilitent l'hémostase [51], surtout pour des artères de petit calibre dans le territoire iliaque interne [52]. La technique habituelle consiste en une aortographie de type Seldinger, suivie d'une opacification sélective de l'artère hypogastrique [53]. Les lésions veineuses nécessitent en théorie une phlébographie iliaque ou iliocave, mais des lésions importantes de la veine iliaque primitive ou externe donnent lors de l'artériographie des signes indirects à type de flaque, indiquant alors la phlébographie. Dans tous les cas, l'injection de produit de contraste iodé risque d'aggraver la fonction rénale d'un sujet en état hémodynamique précaire et le rapport risque/bénéfice doit être calculé au cas par cas.
Tomodensitométrie
La tomodensitométrie (TDM) est l'examen de choix dans le bilan des
traumatismes abdominaux sévères [43] [54] [55] [56]. La TDM spiralée, par sa
rapidité et la possibilité d'explorer dans sa globalité le patient
polytraumatisé (thorax, crâne...) est particulièrement adaptée au contexte
de l'urgence. Cet examen donne une idée précise des épanchements et des lésions
des organes intra- et rétropéritonéaux après une injection intraveineuse
voire une ingestion de produit de contraste [43] [54]. Il précise le type de
fracture du bassin, montre un saignement actif et oriente vers une artériographie
[43] [54]. La TDM de ce fait limite le nombre des laparotomies exploratrices
[57]. Comme nous l'avons vu plus haut, l'étude de l'espace pararénal antérieur
analyse les lésions pancréatiques, de la portion fixe du duodénum et des côlons
droit et gauche. L'étude de l'espace périrénal postérieur montre des hématomes
d'origine osseuse, graisseuse ou musculaire. La visualisation de l'espace périrénal
permet d'étudier le rein, son pédicule, la surrénale, le bassinet et la
portion supérieure de l'urètre. La visualisation de l'ERP médian analyse les
lésions des gros vaisseaux. L'examen se termine par l'étude des lésions et
des collections pelviennes [43].
Imagerie par résonance magnétique
Elle précise les lésions et affirme le caractère hématique ou non d'une
collection. En pratique, la lourdeur de mise en œuvre, la durée de l'examen et
les difficultés de surveillance d'un patient en état grave rendent cet examen
inadapté aux conditions actuelles de la médecine d'urgence et de réanimation.
Ponction lavage du péritoine
Elle montre l'existence d'un hémopéritoine, mais ne préjuge en rien des lésions
rétropéritonéales. Cet examen de première ligne semble actuellement supplanté
par l'échographie [43] [46].
PRISE EN CHARGE
Outils thérapeutiques
Mesures de réanimation
L'existence d'une détresse hémodynamique chez les patients atteints d'HRP,
notamment pelviens est un facteur pronostic majeur. Dans ce groupe précis de
patients, la mortalité est en effet proche de 50 % [29] [58]. En effet, dans
une série, la mortalité des patients victimes de fractures du bassin sans altération
hémodynamique est de 3,4 % alors qu'elle passe à 42 % lorsqu'il existe un état
de choc [29]. Dans une autre étude, la mortalité globale n'est que de 12 %,
mais 93 % des patients décédés avaient une hypotension artérielle à
l'admission (systolique inférieure à 90 mmHg) et 91 % d'entre eux avaient deux
fractures pelviennes ou plus [28]. La correction des désordres hémodynamiques
doit donc être un objectif prioritaire de la réanimation de ces patients. Chez
ceux qui n'ont pas une pathologie cardiaque chronique ou une contusion
myocardique sévère, l'hypotension initiale doit être considérée comme un état
de choc hémorragique et réanimée comme tel. Son suivi fait donc en premier
lieu appel à la surveillance de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle
et de la diurèse (> 1 mL · kg-1 · h-1). La transfusion sanguine raisonnée,
surtout lorsque l'on considère que la majorité des sujets sont jeunes et en
bonne santé, doit viser à obtenir un hématocrite compris entre 21 et 25 %,
correspondant à des chiffres d'hémoglobine supérieurs à 7 g · dL-1. Cette
attitude est confortée par une étude récente, randomisée, contrôlée,
portant sur 838 patients en réanimation [59].
Cet important travail montre en effet qu'une attitude transfusionnelle " restrictive " visant à ne transfuser que les patients ayant une hémoglobine inférieure à 7 g · dL-1 est égale voire supérieure à une attitude " libérale " visant à maintenir les patients au-dessus de 10 g · dL-1 Compte tenu de la possibilité de tamponnement spontané des HRP, la correction de troubles de l'hémostase liés au remplissage vasculaire et à la consommation de facteurs de coagulation doit être scrupuleuse. Des bilans répétés en cours de réanimation sont donc recommandés [60]. Des objectifs pour maintenir les plaquettes supérieures à 50 000 · mL-1 [61], un taux de prothrombine supérieur à 40 % et un fibrinogène supérieur à 1 g · L-1 semblent raisonnables. Le réchauffement des poches et l'utilisation d'accélérateurs de perfusion sont de rigueur. L'abord vasculaire fait appel, en premier lieu, à deux voies veineuses périphériques de bon calibre (18 Gauge ou plus) offrant peu de résistance à l'écoulement des fluides. Il n'est pas raisonnable de retarder un remplissage vasculaire du fait d'un cathétérisme central difficile, si on dispose de bonnes voies d'abord périphériques. Le cathétérisme central est indiqué si l'abord périphérique est fragile ou difficile, ou si une perfusion de catécholamines est nécessaire. Le site du cathétérisme central doit privilégier le territoire cave supérieur et utiliser de forts calibres (7,5 à 8,5 French). Pour diminuer la consommation d'oxygène et permettre une analgésie correcte, le recours à l'anesthésie générale suivie d'une sédation est largement indiqué. Lors des traumatismes ouverts, notamment pelviens, une antibiothérapie précoce visant les anaérobies et les entérobactéries doit être instaurée. Les traumatismes fermés avec rupture d'organe creux conduisent aux mêmes remarques, en l'attente d'un traitement chirurgical. Si la rupture est strictement duodénale, le traitement des germes anaérobies est moins important du fait même du type de flore.
Mesures de contention
Contention orthopédique
Elle diminue la douleur et le saignement liés aux fractures du bassin [25]
[29]. Un déplacement de plus de trois centimètres d'une fracture "
open-book " génère un saignement veineux de quatre litres et double le
volume de l'espace pelvien. Les mêmes auteurs montrent par ailleurs qu'un
saignement artériel ne peut être prédit ni par le type de traumatisme ni par
celui de la fracture. Les modifications des caractéristiques pression-volume de
l'espace pelvien ont été récemment précisées [21]. Cette étude, réalisée
sur cadavre, montre que les fractures déplacées du bassin peuvent, à régime
de pression égal, quadrupler le volume d'un hématome d'origine veineuse. Ces
auteurs montrent ensuite que la pose d'un fixateur externe peut restaurer un régime
de pression plus favorable et tamponner un saignement d'origine veineuse. Les
saignements artériels semblent toutefois échapper à ce type de mesure thérapeutique.
En clinique, le caractère d'urgence d'une fixation orthopédique est d'ailleurs
controversé, urgent pour certains [62], à retarder pour d'autres [29]. Ces
différences proviennent en partie du fait que la contention n'est efficace du
point de vue hémodynamique que sur un saignement veineux. L'ensemble de ces
données plaident pour l'utilisation du pantalon antichoc (combinaison
antigravité) qui paraît aussi efficace et plus simple à mettre en œuvre.
Combinaison antigravité
Encore appelé pantalon antichoc, combinaison anti-G, MAST ( military ou
medical anti shock trouser), ou CSPD (compression pneumatique
sous-diaphragmatique), ce dispositif dérive des combinaisons utilisées depuis
la seconde guerre mondiale pour limiter les effets des accélérations
violentes. Son utilisation s'est ensuite étendue à la prise en charge des
blessés de guerre dans l'armée américaine, puis à la polytraumatologie de
pratique civile [63] [64]. La pression de gonflage du compartiment abdominal est
inférieure à celle des membres pour permettre le retour veineux. Les pressions
sont choisies en fonction de l'état hémodynamique du blessé et des effets
recherchés. Schématiquement, en deçà de 40 mmHg, l'action s'exerce sur le
secteur veineux et au-delà de 60 mmHg sur le secteur artériel [65]. En fait,
lors du choc hémorragique, le recours à de fortes pressions (68-80 mmHg)
semble utile [65]. Les effets de la CSPD sont multiples : contention des
fractures du bassin, diminution du saignement par contre-pression externe et
augmentation de la pression artérielle essentiellement par augmentation du
retour veineux [65] [66] [67].
Si l'effet hémodynamique est primordial et rapidement obtenu, l'effet de la CSPD sur l'hémostase est également d'un grand intérêt dans le cadre des HRP. Il résulte de plusieurs facteurs : une diminution du débit sanguin dans les vaisseaux sous-diaphragmatiques, une diminution de surface des brèches vasculaires par baisse de la tension pariéto-vasculaire et une réduction du débit sanguin à travers ces brèches par diminution du gradient de pression transmural [65].
Ce double effet, hémodynamique et hémostatique, rend donc la combinaison antigravité particulièrement intéressante chez ce type de blessés durant le transport préhospitalier, lors de la période qui précède l'embolisation ou l'hémostase chirurgicale, mais également lorsque l'origine du saignement n'a pu être détectée par les opacifications vasculaires. C'est dans ce dernier cas, mais également dans les HRP après biopsie rénale [68] ou après saignement sous-péritonéal d'origine gynécologique [69] que l'utilisation prolongée (24 à 48 heures) de la CSPD a pu être proposée. Il est alors impératif d'utiliser des pressions de gonflage basses (20-30 mmHg) [65]. Une telle utilisation a permis de réaliser des hémostases définitives d'HRP au-delà de tout recours chirurgical [29] [69]. Au plan hémodynamique, l'amélioration est souvent spectaculaire, mais son efficacité sur la survie des patients en état de choc hémorragique reste controversée. Si cela a été montré par plusieurs études chez l'animal [70] [71], la réponse doit être plus nuancée chez l'homme.
Certaines études rapportent un pourcentage accru de survie [72], alors que d'autres restent plus réservées sur son intérêt pronostique [73] [74]. Elle est toutefois d'utilisation courante et quasi systématique pour certaines équipes, en l'absence de contre-indications [65]. Certaines études montrent cependant que son utilisation systématique tend à diminuer : 37 % en 1987 versus 2 % en 1993 aux États-Unis [75]. Les contre-indications découlent des effets physiologiques de la CSPD en particulier au plan respiratoire. Si ces derniers sont faibles ou nuls chez le patient normovolémique [76], ils restent non négligeables chez le patient hypovolémique, hypoxique ou traumatisé thoracique [65] et nécessitent la mise en œuvre concomitante d'une ventilation contrôlée [63] [65]. Une hernie thoracique des organes intra-abdominaux est en théorie possible, mais ce risque reste anecdotique [77]. L'extériorisation d'un hémopéritoine par un drain thoracique après rupture diaphragmatique est également exceptionnelle [64]. De principe, on contre-indiquera donc la CSPD chez tout patient atteint de lésions thoraciques graves, notamment péricardiques. De même, le gonflage de la CSPD chez le sujet avec des troubles de conscience expose au risque d'inhalation bronchique. Les indications d'intubation trachéale et de ventilation mécanique doivent donc être larges, surtout si l'on considère que les pressions de gonflage sont douloureuses et nécessitent une analgésie puissante. Il faut également veiller à ne pas comprimer les dernières côtes. Un certain degré d'ischémie des membres inférieurs est inévitable et d'authentiques syndromes des loges ont été décrits [65] [78] [79]. Ce risque devient important au-delà de la quatrième heure et nécessite alors une surveillance étroite et l'utilisation de pressions de gonflage basses [65] [78]. Le dégonflage doit être prudent, progressif ou par paliers, sous remplissage vasculaire, en débutant par le compartiment abdominal. Un dégonflage intempestif ou trop rapide peut en effet conduire à un arrêt circulatoire par désamorçage [65] [73]. Dans certains cas, il n'aura lieu qu'au bloc opératoire après thoraco- ou laparotomie et contrôle vasculaire chirurgical. Enfin, signalons de rares cas de crush syndrome au dégonflage, après utilisation prolongée à plus de 40 mmHg [67].
Embolisation artérielle
Elle permet de réaliser l'hémostase de plaies artérielles du petit bassin
dont l'hémostase chirurgicale reste aléatoire [80] [81]. Les lésions des artères
lombaires sont également accessibles à cette technique. Ces embolisations sont
fréquemment bilatérales du fait de la richesse anastomotique pelvienne. La
surveillance hémodynamique en cours de procédure guide la nécessité éventuelle
de réinjection du matériel occlusif.
Abord chirurgical
Il n'est pas la règle et expose à un certain nombre de complications [25]
[29] [82]. La décompression de l'HRP par ouverture du péritoine pariétal postérieur
peut réactiver le saignement. Par ailleurs, l'inventaire chirurgical complet
des lésions vasculaires est difficile, en dehors de rares lésions isolées de
l'axe iliaque. En particulier, les artères lombaires ou les branches postérieures
de l'hypogastrique sont d'un abord délicat. La richesse et la fragilité du
plan veineux compromettent les possibilités de ligature au fond du bassin [83]
[84]. L'ouverture de l'ERP expose en outre à des complications septiques à
long terme, de pronostic redoutable [81]. Les indications sont donc une hémorragie
incontrôlable et/ou une lésion d'un gros vaisseau inaccessible à un geste d'embolisation
[29] [80]. Le méchage pelvien est peu efficace [80]. Il existe enfin un certain
nombre d'indications chirurgicales non relatives à une lésion vasculaire, mais
visant à traiter une lésion viscérale, citons les atteintes du bloc duodéno-pancréatiques,
les colostomies de décharge et les gestes urologiques. Ces indications sont le
plus souvent posées en semi-urgence, sur les données de la scanographie.
Conduite à tenir en fonction de l'état clinique du
patient
Lorsque l'on compare la mortalité dans des séries anciennes [28] ou récentes
[30], on constate une stabilité de celle-ci en cas de saignement important.
Plusieurs explications peuvent être données. La violence du traumatisme génère
des lésions associées qui ont une mortalité propre. De plus, le diagnostic
n'est pas toujours aisé, surtout chez un patient inconscient d'où l'adage de réaliser
un cliché de bassin de face chez tout polytraumatisé. Cependant, il s'avère
que ces clichés peuvent ignorer un nombre non négligeable de lésions, en
particulier de la ceinture postérieure, qui seront reconnues sur une TDM en
coupes millimétriques [43] [54].
Par ailleurs, le diagnostic d'hématome pelvien est loin d'être évident. La PLP induit des faux positifs à l'origine de laparotomies indues, alors que l'échographie, très performante pour montrer un épanchement péritonéal, ne peut montrer un HRP pelvien. C'est donc la négativité de cet examen, associé à l'absence de saignement péritonéal, thoracique ou périphérique qui doit orienter vers un HRP. Par ailleurs, nous avons vu qu'aucune classification ou examen complémentaire ne permet de prédire avec exactitude l'origine veineuse ou artérielle et donc l'importance du saignement [15] [32]. Le problème des traumatismes pénétrants est simple puisqu'ils appellent en règle une exploration chirurgicale [25]. En cas de traumatisme fermé, il faut rapidement répondre à deux questions : existe-t-il une lésion prioritaire extra-abdominale et y a-t-il une lésion intrapéritonéale imposant un geste urgent ?
C'est en fait la clinique et son évolution sous remplissage vasculaire qui vont dans la majorité des cas dicter la conduite pratique (figure 1). Ces blessés peuvent ainsi être divisés en trois catégories [82] :
· Catégorie 1 : état de choc hémorragique, remplissage
vasculaire massif ne permettant pas de remonter une pression artérielle effondrée.
· Catégorie 2 : syndrome hémorragique, pression artérielle maintenue par le
remplissage mais chutant lors de la diminution de ce dernier.
· Catégorie 3 ; hémodynamique stabilisée.
Figure 1. Prise en charge d'un traumatisé abdominopelvien suspect d'hématome rétropéritonéal
|
Catégorie 3
La notion de traumatisme violent, avec ou sans
fracture du bassin visible sur les clichés standard, avec ou sans hématurie et
ayant nécessité un important remplissage vasculaire justifie une exploration
poussée. Habituellement proposées [32], les artériographies de principe avec
clichés d'UIV sont maintenant avantageusement remplacées par une TDM avec
injection [43] [54] [55] [56] [57]. Cet examen permet de compléter le bilan lésionnel
et de poser une indication chirurgicale semi-urgente telle par exemple une
exploration de lésion du bloc duodéno-pancréatique.
Catégorie 1
Une lésion neurologique, thoracique ou périphérique rapidement éliminée,
une laparotomie d'urgence ne peut être différée par des explorations longues.
En période postopératoire, la reprise ou la persistance d'un saignement impose
une artériographie, de même qu'une TDM en cas d'hématome des flancs non
exploré.
Catégorie 2
Dans un bon nombre de cas, le patient va sous remplissage et correction des
troubles de l'hémostase passer en catégorie 1 ou 3, ramenant aux cas précédents.
Si l'état hémodynamique reste dépendant du remplissage, une artériographie
à visée diagnostique et thérapeutique doit être envisagée, sous couvert
d'une réanimation et d'une surveillance adaptée.
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