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Document rédigé par Corinne Brice (1998) | ||||||||||||
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Bilan préalable
En dehors de l’extrême urgence, s’assurer que le patient ait eu :
 | ECG |
| Bilan coagulation + plaquettes |
Contre-indications relatives
risque hémorragique
| changement de voie d’abord (en périphérie) |
sonde EES déjà en place
| progression sous scopie |
shunt droit et gauche important
bloc de branche gauche : risque de bloc auriculo-ventriculaire complet
| prévoir éventuellement un pace maker ou une sonde de SG permettant l’entraînement électrosystolique (EES). |
| la veine jugulaire |
| la veine sous Clavière |
| la veine basilique médiane |
| la veine fémorale |
Brancher les câbles de capteur de pression (1er Art., 2è PAP) sur les connecteurs du module
Chaque prise de pression est désignée PS sur le module. Le moniteur possède un nom spécifique de pression sanguine attribué à chaque prise PS. Les intitulés de pression invasive s’affichent sur le moniteur avec un numéro associé à des numéros imprimés sur le Boîtier Tram-Rac.
Brancher le câble du débit cardiaque à la prise temp/DC sur la partie avant du module.
Lorsque le câble du débit cardiaque est branché au module, une désignation de paramètre DC accompagné de fenêtre s’affiche. (Une courbe DC s’affiche également lors de la procédure d’injection).
Le matériel de la Swan Ganz :
| un introducteur |
| un cathéter de Swan Ganz |
| un set de pression |
| un set de débit |
| une boite isotherme + son support (prévoir des glaçons) |
| un raccord mâle mâle |
| un robinet |
| deux viaflex sérum physiologique de 500 cc ou 1 l |
 | un sur le serpentin à débit |
| un sur le set de pression |
La pose du cathéter se fait dans les mêmes conditions d’asepsie
chirurgicale qu’une pose de VVC (cf. protocole VVC).
Après avoir purgé toutes les voies et relié la lumière distale sur le module
de pression , le médecin monte la sonde comme un cathéter central jusqu’à l’oreillette
droite.
Sa progression est contrôlée soit sous l’ampli de brillance, soit par l’étude
des courbes de pressions qui s’inscrivent sur le scope.
Le cathéter traverse l’oreillette droite puis
le ventricule droit, puis remonte
dans la branche de l’artère
pulmonaire.
Le cathéter en place, l’infirmière relie le câble de température sur l’embout
de la thermistance et le câble électrique (pince) sur le capteur de
température situé sur l’embout de la proximale. Le cathéter est muni d’une
valve anti-reflux et d’une chemise de protection.
Point de ponction
| Idem VVC |
Mobilisation du cathéter
| Ne jamais repousser un cathéter non muni de chemise protectrice. |
Retrait du cathéter
Il faut obligatoirement retirer le cathéter en cas de :
| fièvre inexpliquée |
| rupture du ballonnet (la lumière n’est pas stérile) |
| dès que la surveillance hémodynamique n’est plus strictement nécessaire. Le cathéter ne pouvant pas être utilisé au-delà de 4 à 5 jours, en cas de surveillance hémodynamique plus prolongée, le même introducteur pourra être utilisé ou il faudra procéder à un changement de site. |
Le cathéter a tendance à migrer vers la périphérie, d’autant plus lors des mobilisation du patient.
Aspect de la courbe
La courbe de PAP est toujours présente et conforme.
En cas de courbe anormale :
| purge |
| vérification du ballonnet qui doit être bien dégonflé |
| radio pulmonaire |
Apparition de troubles du rythme sur le tracé cardiaque
Radio pulmonaire quotidienne
Causes d’erreurs pouvant induire une anomalie dans la chaîne de mesure
| poche de pression pas suffisamment gonflée (doit être gonflée à 300 mmHg) |
| bulles d’air dans les tubulures et robinets : bien vérifier l’étanchéité de tous les raccords. |
| Plicature du cathéter : attention au positionnement du patient |
| Défaillance du matériel : mauvaise qualité de la chambre de pression |
| Obstruction partielle de l’extrémité du cathéter |
| Orifice du cathéter se plaquant sur la paroi vasculaire. |
Test de purge rapide
Il permet de déceler une anomalie dans la chaîne de mesure.
Il apprécie la qualité du signal de pression enregistré par le capteur.
On effectue une purge rapide par le système de flush qui va rincer la lumière
distale.
On analyse le comportement de la pression enregistrée lors de l’arrêt brutal
du flush ; sur le scope, cela se traduit par une courbe.
L’amortissement du système est optimal lorsque le rinçage rapide détermine
une oscillation caractérisée par un pic négatif suivi d’un pic positif de
faible amplitude puis de l’onde propre du patient.
Profiter du test de rinçage rapide pour contrôler la pression à l’intérieur
du flex de pression (Env. 300 mmHg)
Il faut obligatoirement respecter les mêmes conditions d’hygiène et d’asepsie que celles appliquées autres cathéters.
| Bien s’assurer que le ballonnet soit correctement dégonflé. |
| Ne pas forcer lors d’une résistance |
| Faire pratiquer une radio pulmonaire avant toute nouvelle tentative |
| Culture bactériologique |
| Mettre en culture l’extrémité distale du cathéter ( extrémité distale du désilet). Sur indication médicale. |
La surveillance du traitement s’effectue en fonction de la pathologie du patient, mais dans tous les cas elle doit porter sur :
Surveillance des paramètres habituels :
| stabilité tensionnelle |
| reprise de la diurèse |
| oxygénation périphérique correcte |
| efficacité du traitement |
Bilans hémodynamiques répétés :
- répercuter auprès du médecin les modifications significatives :
| chute de la PAPO même sans chute de la TA |
| chute du débit cardiaque |
Le but est d’anticiper sur l’aggravation de l’état hémodynamique
Bilans sanguins répétés :
| gazométrie artérielle et veineuse mêlée |
| dosage de l’acide lactique. |
Les pressions sont transmises le long d’une chaîne de mesure comprenant :
une partie hydraulique :
| cathéter |
| rampe et robinets |
| prolongateur |
| chambre de capteur de pression |
une partie électronique :
| membrane transductrice |
| câbles |
| moniteur |
La transmission du signal de pression le long de la partie
hydraulique entraîne une certaine déformation de la membrane transductrice qui
va transformer ce signal en signal électrique transmis au moniteur.
La chambre de la tête de pression comporte 2 orifices, l’un destiné à
recevoir le signal (celui relié au cathéter), l’autre permet la
détermination du zéro de référence en exposant la chambre à la pression
atmosphérique.
Le rinçage continu de la lumière distale est indispensable pour maintenir sa
perméabilité.
On utilise du sérum physiologique en viaflex. La perfusion se fait sous
pression (300 mmHg) afin d’assurer un débit approximatif de 6 ml/h.
Une courbe de pression labelée ART apparaîtra lorsque le câble du patient est
connecté au module. Les valeurs numériques s’affichent également dans les
fenêtres des paramètres de pression à droite de l’écran du moniteur.
Les valeurs de pression systolique diastolique et moyenne s’affichent.
Certaines pressions affichent uniquement une valeur moyenne.
Les fonctions de monitorage de pression se trouvent dans le menu de pression.
Tous les menus de pression incluent les échelles, le curseur, le nom du site,
les limites de référence et l’étalonnage (cf. procédure MARQUETTE).
Installation du patient et du matériel
Lorsque les conditions le permettent, il est souhaitable d’effectuer
les mesures de pression en position décubitus dorsal.
Cependant une inclinaison à 45° n’entraîne pas de conséquence.
Le point phlébostatique situé au niveau du 4ème espace intercostal
parasternal, sur la ligne médio-axillaire doit être au même niveau que le
robinet de mise à pression atmosphérique.
Le point phlébostatique correspond à la projection de l’oreillette droite.
Par convention, on admet que la pression de référence est celle qui règne à
la surface de l’oreillette droite. On suppose qu’en fin d’expiration elle
est proche de la pression atmosphérique.
C’est ce que l’on nomme le zéro
hydrostatique de référence.
Éliminer les sources d’erreurs et d’artefacts, artefacts liés à une
mauvaise réponse dynamique de la chaîne de mesure
test de purge rapide
artefacts en coup de fouet : aspect de pseudo ECG de la courbe de pression. Cela fausse les valeurs de la PAPs et PAPd
| boucle du cathéter dans le ventricule droit |
occlusion incomplète du ballonnet : aspect pseudo onde V de la courbe de PAPO
| le cathéter est trop proximal |
blocage périphérique : élévation lente et continue de la PAPO
| ballonnet surgonflé |
Modification des pressions liées à une instabilité passagère de l’état du patient
| instabilité hémodynamique : les mesures des pressions doivent être effectuées à distance (5 à 10 mn) d’une variation posologique d’amines ou d’une manœuvre de remplissage. |
instabilité respiratoire : désynchronisation du respirateur, toux, hoquet…
Zéro de référence vérifié
| Même zéro pour chaque équipe. (installation du patient = point phlébostatique au même niveau que le robinet de mise à pression atmosphérique). |
| La vérification du zéro est nécessaire en cas de valeur aberrante et/ou en cas de changement de positionnement du patient. |
| Le réglage du zéro étant essentiel à la précision de la mesure, une vérification régulière est également recommandée à raison d'une à deux fois par 24 heures et avant chaque mesure du débit cardiaque. |
| Tourner le robinet de la chambre de pression sur position OFF vers le cathéter. |
| Le(s) robinet(s) est ouvert à l’atmosphère. Appuyer sur la touche zéro sur le tableau de commande du scope. Vérifier que la référence zéro soit établie (observez les messages affichés dans les fenêtres des paramètres de pression). |
| Remettre le ou le(s) robinet(s) en position initiale. |
| Test de flush rapide : conformité du signal |
| Mesure des pressions en fin d’expiration |
| Prise de la PVC : embout bleu de la voie proximale. Couper le contact de la voie distale (jaune) avec la chambre de pression, robinet en position OFF vers la voie distale. Mettre en contact le robinet 3 voies de la lumière proximale avec la chambre de pression. La valeur de pression de la PVC s’affiche sur la moyenne de la PAP. |
| Prise de la PAPO : embout rouge de la lumière de la voie distale Il faut tenir compte de deux critères de validité de la PAPO : morphologie des courbes de PAP et PAPO régulièrement obtenu après gonflage et dégonflage du ballonnet, moyenne PAPO < PAPd |
| Pour activer le programme PCP, sélectionnez l’option AP PCP sur le menu AP. Un bip sonore retentit et le message " gonfler le ballon " est affiché dans la fenêtre du paramètre AP. Gonfler le ballonnet avec 1,5 à 2 cc d’air. Le programme AP examinera la courbe amortie et fera la mesure de la PCP en fin d’expiration. Le message dans la fenêtre du paramètre change pour PCP EN COURS. Dégonfler le ballonnet. Quand vous pensez que la mesure est terminée (3 à 4 cycles respiratoires mais pas plus de 20 secondes), le message affiché dans la fenêtre du paramètre est maintenant " PCP TERMINÉE " . |
REMARQUES :
| Si vous ne dégonflez pas le ballonnet, le message " PCP TERMINÉE " et fenêtre d’information s’affichent automatiquement après 20 secondes. Dans ce cas là, dégonflez le ballonnet. |
| Le mode NOUVELLE PCP sur le PCP est utilisé pour refaire une mesure si la précédente n’est pas satisfaisante. |
| La valeur PCP ne sera pas affichée ou entrée dans les calculs hémodynamiques avant que vous ne sortiez du programme. Sélectionnez MENU PRINCIPAL ou DÉBIT CARDIAQUE pour sortir du programme PCP. |
| Flush rapide après mesure pour rincer la lumière du cathéter. |
Ordre des mesures
1) PAS/DM
2) POD (OU PVC)
3) PAP S/DM
4) PAPO
5) DC
La mesure du débit s’effectue par la technique de dilution
d’un indicateur thermique : il s’agit d’injecter un
bolus de liquide froid dans l’oreillette
droite et d’enregistrer la
température du sang dans l’artère
pulmonaire. Sur l’écran du moniteur apparaît une courbe de
thermodilution.
Plus la surface de la courbe est grande, plus le débit est faible et
inversement.
Lors de toutes mesures par thermodilution il importe de visualiser les courbes
afin d’écarter les causes d’erreurs de mesure du débit.
Les perturbations apparaissant sur
les courbes sont représentatives de mesures effectuées dans de mauvaises
conditions (injection irrégulière, fractionnée, trop
prolongée, contact entre la paroi et la thermistance, toux, hoquet, bolus froid
injecté à différent moment du cycle respiratoire, variation brusque de la
fréquence cardiaque durant la mesure…).
Il importe d’écarter du calcul de la moyenne les
valeurs du débit cardiaque correspondant à des courbes ayant des morphologies
qui présentent l’une ou l’autre des perturbations telles que :
| ligne de base instable |
| irrégularité |
| absence de retour de la ligne de base. |
Mesure à température basse : technique en circuit fermé (CO-Set)
Les désavantages de la technique traditionnelle pour la mesure du débit cardiaque à basse température ont été en grande partie supprimés par l’introduction du système dit " CO-Set ", représenté sur la figure ci-dessous.
MESURE DIRECTE DE LA TEMPÉRATURE DE L’INJECTAT
La mesure directe de la température de l’injectat à la sortie de la seringue est nécessaire en raison du réchauffement qui se produit dans la tubulure située en aval du serpentin. Le liquide entre dans le cathéter à une température d’environ 10°c.
| S’assurer que le container contienne de la glace avant d’effectuer toute mesure. Celle-ci doit être renouvelée régulièrement. |
| S’assurer que le ballonnet de la PAPO soit bien dégonflé et que la courbe de la PAP soit de bonne qualité. |
| Vérification du réglage des zéros. |
Remarque :
---> Le moniteur est réglé par défaut en mode automatique pour le calcul du DC (possibilité d’effectuer les mesures en mode manuel (cf. procédure Marquette).
---> La taille du cathéter (7), le volume de l’injectat (10 cc) et le type de cathéter (Baxter O,561) sont des données préalablement définies et apparaissent automatiquement sur l’écran.
| Sélectionner le label de paramètre DC sur l’écran du moniteur : le menu DC s’affiche en bas de l’écran. Une tonalité se produit et le message " INJECTEZ QUAND VOUS ÊTES PRÊT " est affiché. Un tableau d’essais de débit cardiaque est également affiché. |
| Mettre en contact le robinet de la voie proximale (embout bleu) avec le flex de sérum physiologique |
| Remplir la seringue à débit = 10 cc (tenir la seringue par la piston et non par le corps) |
| Ouvrir le circuit entre la seringue et la voie proximale |
| Synchroniser l’injection avec le cycle respiratoire (en fin d’expiration). |
| Ceci permet de réduire les interférences respiratoires et ainsi de minimiser les erreurs. |
| Injecter le bolus froid sans à coup en moins de 4 secondes. Attendre 60 à 90 s entre les injections pour permettre à la ligne de base du DC de se stabiliser. Quelques secondes après l’injection, le tracé d’onde commence à se déplacer à travers l’écran et le message " EN COURS " s’affiche. |
| Effectuer une autre injection quand le message " INJECTEZ QUAND VOUS ÊTES PRÊT " est affiché. Trois ou quatre injections sont nécessaires. Lorsqu’une cinquième injection est faite, la première mesure est effacée et ainsi de suite. |
| Vérifier la courbe de thermodilution et la courbe d’hémodilution pour chaque injection : courbe régulière revenant bien à la ligne de base, ligne de base stable. |
| Lorsque toutes les injections sont faites, sélectionner l’option EFFACER ESSAIS DC, si vous voulez effacer une mesure incorrecte (la variabilité entre les mesures ne doit pas être supérieure à 10 %). Le moniteur recalculera la moyenne du DC qui sera mémorisée. |
| Lorsque les corrections sont terminées, sélectionner l’option CALCULS CARDIAQUES. La fenêtre d’information de débit cardiaque est remplacée par une fenêtre d’information de calculs cardiaques. |
| Pour entrer le poids et la taille pour le calcul de la surface corporelle, utiliser l’option ENTRER VALEUR, les autres valeurs mesurées étant mémorisées au moment de la mesure du DC. |
| Sélectionner ensuite l’option MÉMORISER CALCULS. On pourra ainsi visualiser tous les ensembles de calculs mémorisés dans le menu des signes vitaux en choisissant l’option REVOIR CALCULS. |
| La fenêtre d’information de calculs cardiaques affichent les variables (ou paramètres) mesurées et les variables calculées qui en découlent (cf. tableau). |
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Valeurs normales au repos |
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PASm FC POD PAPm PAPs PAPd PAPO Q |
P artérielle systémique moyenne Fréquence cardiaque P auriculaire droite moyenne P artérielle pulmonaire moyenne P artérielle pulmonaire systolique P artérielle pulmonaire télédiastolique P artérielle pulmonaire d'occlusion Débit cardiaque |
70-105 mmHg (1) 60-90 batt/min (1) 0-8 mmHg (1) 10-22 mmHg (1) 15-28 mmHg (1) 5-16 mmHg (1) 6-15 mmHg (1) l/min |
Variables calculées
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Valeurs normales au repos |
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IC IS RVS RVP TSVG TSVD |
Index cardiaque Index systolique Résistances vasculaires systémiques Résistances vasculaires pulmonaires Travail systolique indexé du VG Travail systolique indexé du VD |
2.8-4.2 l.min-1. m-2(1) 30-65 ml/batt (1) 90-1400 dynes.sec.cm-5(1) 45-120 dynes.sec.cm-5 (1) 48-85 g.m.cm-2 (2) 5-7 g.m.cm-2 |